Město Mikulov
<br> Žádost o poskytnutí dotace z
rozpočtu města Mikulov
Datum doručení:
<br> Podací číslo:
<br> Název dotačního programu: Podpora rozvoje v oblasti památkové péče v r.2016
<br> Žadatel (přesný název fyzické/právnické osoby podle
obchodního rejstříku <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Sídlo (úplná adresa).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Datum narození / IČ žadatele.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Peněžní ústav.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Číslo účtu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Název a umístění památky
- druh stavby
- umístění (adresa – č.p <.>,č.o.)
<br> Rejstříkové číslo dle Ústředního seznamu kulturních památek
<br> Údaje z platného listu vlastnictví
Ze dne:
<br> LV č <.>
Katastrální území
p.č <.>
<br> Předpokládané celkové
náklady na obnovu
(položkový rozpočet - příloha)
Výše požadované dotace
<br> Město Mikulov - Žádost o poskytnutí dotace na obnovu památkových objektů 1 (celkem 3)
<br> Cíl,záměr obnovy
<br> Údaje o obnově
(Specifikace rozsahu,druhy
prací)
<br> zahájení
<br> ukončení
<br> Doba realizace obnovy
<br> Osoba odpovědná za realizaci.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Kontaktní osoba za žadatele,jméno.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
adresa.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> e-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Prohlašuji,že všechny uvedené údaje jsou pravdivé <.>
Souhlasím se zveřejněním svého názvu,výše poskytnuté dotace a účelu,na něž je dotace
poskytována <.>
Beru na vědomí,že jako žadatel o dotaci jsem povinen písemně (nejpozději do 15-ti dnů)
oznámit Městu Mikulov veškeré změny údajů uvedené v žádosti,které nastanou po podání
žádosti <.>
<br> Zpracoval(a).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Datum zpracování.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ‡
Pozn.V případě nedostatku místa uveďte požadované údaje na zvláštních přílohách <.>
Město Mikulov - Žádost o poskytnutí dotace na obnovu památkových objektů 2 (celkem 3)
<br> Povinné přílohy k žádosti o příspěvek:
1 <.>
<br> Výpis z katastru nemovitostí,originál,nebo jeho úředně ověřená kopie,přičemž výpis
nesmí být starší 24 měsíců k datu podání žádosti <.>
<br> 2.Kopie snímku katastrální mapy s vyznačením předmětného objektu,které nejsou
starší než 24 měsíců od data doručení žádosti <.>
<br> 3.Doklad o právní subjektivitě vlastníka dle typu žadatele:
<br> výpis z obchodního rejstříku,je-li žadatelem právnická nebo fyzická osoba zapisovaná do
obchodního rejstříku (např.obchodní společnosti nebo fyzické osoby zapsané v
obchodním rejstříku),výpis z rejstříku registrovaných církví a náboženských společností <,>
evidovaných právnických osob,nadací,obecně prospěšných společností nebo jiného
registru právnických osob,zřizovací listiny,stanovy občanského sdružení s registrací
Ministerstvem vnitra <.>
<br> 4.Kopie závazného stanoviska vydaného podle § 14 odst.1 zákona č.20/ 1987 Sb <.>,o státní
<br> památkové péči,ve znění pozdějších předpisů,k pracím při obnově kulturní památky,na něž
má být příspěvek poskytnut <.>
<br> 5.Podrobný popis akce,kterým je úplná informace o konkrétní části projektu,na kterou je
požadována dotace <.>
<br> 6.Odborné stanovení ceny stavebních prací a dodávek včetně specifikace p...