ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE
Z ROZPOČTU MĚSTA VRCHLABÍ
(fyzická osoba)
<br> VYPLNÍ ŽADATEL
Žádost pro rok
<br> 2016
<br> Jméno a příjmení
datum narození
trvale bytem
doručovací adresa (je-li odlišná
od místa bydliště)
číslo OP
Podnikající osoba:
IČO
sídlo
Žadatel je plátcem DPH
<br> Ano
<br> Ne
<br> Žadatel bude uplatňovat nárok na
odpočet DPH u nákladů,na které
bude dotace vynaložena
<br> Ano
<br> Ne
<br> Telefon /e-mail
Číslo účtu u peněžního ústavu
Požadovaná výše dotace v Kč
Účel,na který chce žadatel dotaci
použít (stručně)
Doba,ve které má být dosaženo
účelu,na který je dotace
poskytnuta
<br> do 11.11.2016
<br> text
<br> (viz Příloha č.1)
<br> Odůvodnění žádosti
(stručně,popř.doplnit zvláštní přílohou)
<br> Dotaci lze poskytnou v režimu
de minimis
<br> Ano
<br> Ne
<br> Podpora de minimis je podpora v XXX.výši XXX.XXX€ celkem za X
účetní období <.>
<br> Žadatel je poskytovatelem
sociálních služeb
<br> Ano
<br> Ne
<br> Žadatel je zapsán v Registru
poskytovatelů sociální služeb KHK
<br> Ano
<br> Ne
<br> -1-
<br> PROHLÁŠENÍ O BEZDLUŽNOSTI ŽADATELE:
Prohlašuji,že jako žadatel o dotaci z rozpočtu obce nemám ke dni podání této žádosti žádné
závazky po lhůtě splatnosti ve vztahu ke státnímu rozpočtu,zdravotní pojišťovně,orgánům
sociálního zabezpečení,rozpočtu obce ani vůči rozpočtu územního samosprávného celku
Přílohy povinné pro všechny druhy dotací (pouze kopie):
• kopii aktuální smlouvy o vedení bankovního účtu
Datum vyhotovení žádosti a podpis žadatele
( v případě,že žádost není podepsána žadatelem,doloží podepisující osoba zmocnění jednat za
žadatele )
Dne:
<br> …………………………………… <.>
Podpis
Žadatel je povinen písemně (nejpozději do 20 dnů) oznámit poskytovateli veškeré změny údajů
uvedených v žádosti,které u žadatele nastanou po podání žádosti <.>
Žádost je možné podat i elektronicky (posta@muvrchlabi.cz) ve formátu PDF opatřenou
elektronickým podpisem a spolu s dalšími přílohami <.>
<br> N E VY P L Ň O VA T
VYPLNÍ
<br> Ano
<br> Nová žádost:
<br> POSKYTOVATEL
<br> Ne
<br> U opakované žádosti bude doplněna výše příspěvků v předchozích 3 letech v Kč <.>
rok 2013
rok 2014
rok 2015
Žádost podaná v minulosti byla/
příjemcem řádně vyúčtována
Žádost o dotaci schválena:
BYLA
<br> NEBYLA
<br> ve výši:
Smlouva byla uzavřena dne:
<br> Ano
<br> Ne
<br> Žádost o dotaci byla projednána v usnesení č.:
ZM/RM dne:
<br>.č.schůze
<br> Smlouva podléhá zápisu do registru DE MINIMIS:
Byla zapsána do registru DE MINIMIS dne:
Zveřejněno na úřední desce dne:
<br> -2-
<br> ANO
<br> NE