Podací razítko:
<br> Úřad městyse Kunvald
Kunvald 40,561 81 Kunvald
<br> Žádost o dotaci z rozpočtu příjmů a výdajů městyse Kunvald na rok ……….<.>
Individuální dotace nebo název dotačního programu městyse,v jehož rámci je žádáno o dotaci:
…………………….<.> ……………………………………………………………………………………
Identifikace klienta/žadatele **)
dle z.č.111/2009 Sb.; § 5 odst.4“
Číslo elektronicky čitelného
<br> dokladu
<br> –
<br> občanský průkaz,cestovní pas
(nebo jméno,příjmení a datum narození,není-li žadatel
držitelem elektronicky čitelného identifikačního dokladu)
<br> dle z.č.128/2000 Sb.;
Fyzická osoba
Jméno (příp.jména)
Příjmení
Datum narození
IČO (u podnikatele)
Místo trvalého pobytu
Příp.jiná adresa pro doručování
Právnická osoba
Název nebo obchodní firma
Identifikační číslo osob nebo obdobný údaj
Adresa sídla
Příp.jiná adresa pro doručování
Zastupující osoby *):
Jméno,příjmení,datum narození
Právní důvod zastoupení *)
Osoby s podílem v právnické osobě *):
Jméno,příjmení,datum narození
Název,sídlo,IČ u právnické osoby
Osoby,v nichž má žadatel podíl,výše podílu *):
Název,sídlo,IČ,výše podílu
jedná se o povinný údaj,případně uveďte údaje na samostatné příloze
<br> *)
<br> Ověřeno dle údajů
v základním registru dne: ………………… <.>
<br> Podpis úř.osoby: …………………….<.>.…….<.> <.>
<br> Věcné údaje o podání:
Formulář ZR není dostupný,identifikace bude provedena později <.>
<br> Datum,hodina …………………… Úř.os.……… <.>
<br> Číslo účtu,kód a název banky
www stránky
Telefon
E-mail
<br> ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI **)
ÚDAJE O PROJEKTU
Charakteristika činnosti – název akce ***)
<br> Účel a odůvodnění žádosti ***)
Zahájení a ukončení projektu **)
Je součástí projektu tábor – soustředění (uveďte
počet dní)
Jedná se o :
jednorázovou akci
celoroční činnost
Formy propagace
Dosah akce (škola,město,ČR.<.>.)
NÁKLADY NA PROJEKT CELKEM
v Kč (Předpokládaný rozpočet) **)
VÝŠE POŽADOVANÉ DOTACE
v Kč **)
FINANČNÍ SPOLUÚČAST ŽADATELE
v Kč
**)
<br> Povinné údaje !
Komentář k jednotlivým bodům žádosti rozveďte v příloze
<br> ***)
<br> Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé,že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro
posouzení projektu <.>
Žadatel čestně prohlašuje,že řádně vede účetní evidenci <.>
Žadatel čestně prohlašuje,že je bezúhonný a nemá nevypořádané závazky vůči městysu Kunvald
a v minulosti plně respektoval podmínky poskytnutí příspěvku <.>
<br> Datum**):
<br> ……………………………………
razítko a podpis statutárního zástupce
<br> **)
<br> Seznam příloh žádosti **):
<br> Žádosti v jednom vyhotoveních přijímá Úřad městyse Kunvald,tel.465 619 160 <,>
e-mail: obec@kunvald.info
Předběžná veřejnosprávní kontrola dle zákona č.320/2001 Sb <.>,o finanční kontrole,§ 11 odst.1 a 2
byla provedena dne:
s tímto výsledkem:
<br> Kontrolu provedl:
Datum: …….<.> ……….<.>
<br> Podpis: …………………….<.>