Příloha č.3
<br> Vyúčtování dotace z Grantového programu města Jilemnice 2016
Podporovaná oblast:
Smlouva číslo/ze dne:
Název projektu (akce):
Název příjemce:
Jméno,adresa a telefon
osoby zodpovědné za vyúčtování
dotace:
Celkové skutečně vynaložené náklady
…………………………….Kč
na projekt (akci):
Celková výše dotace poskytnutého
……….Kč,tj……………% na celkových skutečných
příspěvku:
nákladech projektu
zahájení
ukončení
Harmonogram projektu (akce) –
zahájení a ukončení:
Popis realizace a zhodnocení projektu (akce):
<br> Zpracoval:
Schválil (statutární zástupce příjemce):
Datum:
Plátce DPH uvede celkové náklady bez DPH
<br> Povinná příloha:
<br> Doplňující informace (např.propagační materiály,fotodokumentace projektu,články,publikace,CD
…) <.>
Přehled způsobilých výdajů (nákladů) projektu:
Pořad <.>
číslo
<br> Číslo účetního
dokladu
<br> Datum
zúčtování
<br> Účel výdaje
<br> Částka
<br> Hrazeno
z vlastních
zdrojů
<br> Hrazeno
z dotace
<br> CELKEM:
Spoluúčast žadatele v % (minimálně 10,20 nebo 30 %)
<br> 100 %
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.………………….<.> dne …………….<.>.….201.<.>
Podpis osoby zodpovědné za vyúčtování dotace a razítko organizace ………………………………….<.>
<br> %
<br> %