Úřad městského Obvodu Plzeň 6 - Litice <,>
<br> Klatovská 243,321 00 Plzeň
<br>
<br> Vypıni ÚMO Plzeň 6:
<br> Evidenční číslo žádosti Datum podánížádosti
ZADOST O DOTACI
<br> o poskytnutí dotace z rozpočtu M0 Plzeň 6 - Litice na podporu rozvoje činností
nekomerčního,neziskového a obecnéprospěšného charakteru v oblasti sportovni <,>
tělovýchovné,kulturní,ekologické a zájmové činnosti,na zdravotní účely,na aktivity
volného času nebo jinak veřejně prospěšné účely
<br> I.Údaje o žadateli (dle Stanov,zřizovací' listiny,zakládací listiny <,>
živnostenského oprávněni):
<br> Název/Jméno a Příjmení.“
<br>
<br> Adresa/Bydliště žadatele.“
<br>
<br> Typ organizace:
<br>
<br>.IČ/Datum narození'
<br>
<br> Bankovní Spojení
(číslo účtu + kód banky):
<br>
<br> Je - li žadatel právnická osoba,uvede:
<br> 1.osoby Zastupující právnickou osobu s uvedením právního důvodu Zastoupení (statutární
Zástupce ~ jméno,příjmení,adresa,telefon,email,funkce):
<br>
<br>
<br>
<br> `_
<br> 2.osoby s podílem v této právnické osobeˇ:
<br>
<br>
<br>
<br> 3.osoby,v nichž má přímý podíl,a o výší tohoto podílu.“
<br>
<br>
<br> Kontaktní osoba pro bližší informace o projektu (příjmení,jméno,telefon,email).`
1 <.>
<br>
<br> 2 <.>
<br>
<br> Celkový počet členů.“ Místo působnosti žadatele:
<br>
<br> 2.Účel použitípříspěvku
2.l.Stručný popis účelu použití příspěvku:
<br> 2.2.Stručný popis požadavku a odůvodnění' (možno doložit na volném listě):
<br> 3.Termín realizace:
<br>
<br> 4.F inančnínákladv na realizaci proiektu:
<br> Celkové finanční' náklady na realizaci projektu:
<br>
<br> Z toho požadovaný finanční příspěvek.“
<br>
<br> Dotace a příspěvky poskytnuté v předchozím kalendářním roce (částka,poskytovatel):
<br> Dotace již poslg/tnute' v daném roce od všech poskytovatelů:
<br> 5.Položkový rozpočet akce:
<br> Při žádosti o dotaci na provoz,údržbu a opravy nemovitého majetku uveďte vztah
žadatele k objektu:
<br> a) vlastnictví
<br> b) výpůjčka/užívání (uveďte vlastníka)
<br> c) pronájem (uveďte vlastníka)
<br> Žadatel bere na vědomí,že:
<br> a) při Zmëně alespoň jednoho Statutárního Zástupce,čísla účtu nebo názvu Subjektu
po podání žádosti je povinen tuto Změnu neprodleně písemně oznámit Úřadu
městského Obvodu Plzeň 6 -Litíee,Klatovská 243,321 OO Plzeň
<br> b) na finanční dotací není právní nárok
<br> čEsTNÉ PR oHLA'šENI'
<br> Potvrzıg'eme Svým podpisem,že jako přijemcifinančních prostředků Z dotace Městského
obvodu Plzeň J nemáme vůči městu,jeho organizačním složkám a jeho příspěvkovým
organizacím a vůči státu Úinančnz' úřad,okresní správa sociálního zabezpečení <,>
Zdravotní pojištbvny) žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti,že nejsme s městem
nebo jeho příspěvkovými organizacemi v soudním Sporu vyjma soudních sporů za zrušení
správních rozhodnutí,vydaných v přenesené působnosti <.>
<br> Dále potvrzujeme,že vůči námi zastupovanému subjektu není vedeno konkurzní řízení <,>
ani není na náš majetek vedena exekuce.Potvrzujerne trestní bezúhonnost statutárních
zástupců žadatele,v případě žádostijj/zické osoby trestní bezúhonnost žadatele <.>
<br> Prohlašují,že všechny uvedené údaje jak v žádosti,tak i na přílohách jsou pravdivé
a finanční příspěvek nebude použit jinak,než jak je v této žádostí uvedeno.Beru na
vědomí,že na flnanční příspěvek není právní nárok a souhlasím s připadnou kontrolou
použitípřiznanéhofinančního příspěvku <.>
<br> Vsouladu se Zákonem č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů udělují níže podepsání
žadatelé souhlas Úřadu městského obvodu Plzeň 6,Klatovská 243,32] 00 Plzeň,se
zpracováním a uchováním údajů,které Se týkají projednávání předmětné žádosti a se
zveřejnění údajů na úřední desce a jiným způsobem dle zákona č.250/2000 Sb.<,>
<br> o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,v platném znění <.>
<br> Seznam příloh:
<br> VPlzni dne
<br>
<br>
<br> Jména a podpisy statutárních zástupců žadatele,otisk razıtka
<br> Vyplněný formulář včetně příloh Zašlete na adresu:
Uřad městského obvodu Plzen 6,Klatovská 243,32] 00 Plzeň