EVROPSKÁ UNIE _
<br> Fond S„Ou.drznost' v <.>,v,Ministerstvo životního prostředí
Operaonı program Zıvotnı prostredı
<br>
<br> většinového podílu k nákupu,instalaci a provozování nového
<br> kotle v
<br> Čestné prohlášenío Záměru žádat o podporu na provedení opatření ke snížení energetické
náročnosti budovy z programu Nová Zelená úsporám
<br> Žadatel o dotaci -jméno a příjmení
<br> Místo realizace dílčího projektu
<br> Ulice Číslo popisné Číslo orientační
v,Číslo arcel Zastavěné
Obec Cast obce p y.<.>
nemovıtostı
Katastrální území

EVROPSKÁ UNIE _
<br> Fond S„Ou.drznost' v <.>,v,Ministerstvo životního prostředí
Operaonı program Zıvotnı prostredı
<br>
<br> většinového podílu k nákupu,instalaci a provozování nového
kotle v
Písemný souhlas Spoluvlastníků většinového podílu rodinného domu/bytové jednotky či druhého
Z manželů (v případě vlastnictví rodinného domu/bytové jednotky či podílu na nich vrámci
Společného jmění manželů) k nákupu,instalaci,provozování nového Zdroje tepla a dalším
Souvisejícím Opatřením (např.mikro energetická Opatření apod.) vrodinném domě
<br> Žadatel o dotaci -jméno a příjmení
<br> Místo realizace dílčího projektu
<br> Ulice Číslo popisné Číslo orientační
v,Číslo arcel zastavěné
Obec Cast obce p y.<.>
nemovıtostı
Katastrální území

EVROPSKÁ UNIE _
<br> Fond S„Ou.drznost' v <.>,v,Ministerstvo životního prostředí
Operaonı program Zıvotnı prostredı
<br>
<br> nákupu,instalaci a provozování nového kotle v
<br> Písemný souhlas vlastníka pozemku k nákupu,instalaci,provozování nOvéhO zdroje tepla a dalším
Souvisejícím Opatřením (mikro energetická Opatření apod.)v rodinném domě v případě,kdy vlastník
nemovitosti je Odlišný Od vlastníka pozemku,na němž Se rodinný dům nachází
<br> Žadatel O dotaci -jménO a příjmení
<br> Místo realizace dílčího projektu
<br> Ulice Číle pOpiSné Číle Orientační
v,Číle arcel zastavěné
Obec Cast Obce p y.<.>
nemOvıtOStı
Katastrální území

EVROPSKÁ UNIE _
Fond Soudržnosti
Operační program Životní prostředí
<br> Ministerstvo životního prostředí
<br> Potvrzení energetického specialisty o výběru vhodného mikro energetického opatření
<br>
<br> provozování nového kotle v
<br> Žadatel O dotaci -jméno a příjmení
<br> Místo realizace dílčího projektu
<br> Ulice Číle popisné Číle Orientační
v,Číle parcely Zastavěné
Obec Cast Obce.<.>
nemovıtostı
Katastrální území
<br>
<br>
<br> EVROPSKÁ UNIE __
<br> Fond Soudržnosti Ministerstvo životního prostředí
<br> Operační program Životní prostředí

EVROPSKÁ UNIE __
<br> F d Cl ˇ Í'.<.> v <.>,v <,>
O“ So“ rznos' Ministerstvo Zıvotnıho prostredi
<br> Operační program Životní prostředí
<br> 3.Název programu Program výměny Zdrojů tepla v domácnostech Zlínského kraje (kotlíkové dotace)
<br> Operační program životní prostředí 2014 - 2020,Prioritní Osa 2,Specifický cíl 2.1
Snížit emise Z lokálního vytápění domácností podílející se na expozici
Obyvatelstva nadlimitním koncentracím Znečišťujících látek
<br> * vlastník rodinného domu <,>
<br> 4.Zdroj financování
programu
<br> * spoluvlastník rodinného domu,popř.vlastník bytové jednotky v rodinném domě,a to Za předpokladu písemného souhlasu Ostatních
spoluvlastníků většinového podílu na předmětném rodinném domě <,>
<br> * v případě vlastnictví rodinného domu/bytové jednotky v rámci společného jmění manželů žádá pouze jeden Z manželů Za
předpokladu písemného souhlasu druhého Z manželů a písemného souhlasu Ostatních spoluvlastníků většinového podílu na
předmětném rodinném domě <.>
<br> 10.Ulice 11.Číle popisné
OrlentaCnl
13.Obec 14.Část obce 15.PSČ
<br>
<br>
<br> 16.Telefon 17.E-mail
18.Číle bankovního účtu*
<br> * Jedná se O účet,na který bude Zaslána dotace
<br>
<br> V případě adresy místa trvalého pobytu Odlišného Od kontaktní adresy vyplňte také kontaktní adresu:
<br> 19.Ulice 20.Číle popisné
OrleľìtaCnl
22.Obec 23.Část obce 24.PSČ
<br>
<br>
<br>
<br> EVROPSKÁ UNIE __
<br> F ˇ '.<.> v <.>,v <,>
0m' Soudrznost' Ministerstvo Zıvotnıho prostredi
<br> Operační program Životní prostředí
<br>
<br>
<br>
<br> Žádost je předkládána Z důvodu dosažení energetických
<br> Odůvodněnížádostiodotaci,<,> v,_,<,> v,<,> _
uspor a snızenı emısı Z vytapenı domacnostı <.>
<br>
<br> Nejzazší datum naplnění účelu dotace 31.10.2016
<br> Označte
Opatření (Výdaje) realiszané
Opatření (výdaj)
<br>
<br> Køteı na tuhá ıøzjııivzl1 -vy'hraøınè uhıı'
<br>
<br> Kotelna tuhá palival - kombinovaný uhlí/biOmasa
<br>
<br> KOtel na tuhá paliva1 - výhradně biOmasa
<br>
<br> I V 1
Tepelne cerpale
<br>
<br> V I I 1
KOndenZacnı kOtel na Zemnı plyn
<br>
<br> I 1
OtOpna sOustava
<br>
<br>
<br> Akumulační nádoba
<br>
<br> SOIárně-termická sOustava prO přitápění nebo
VI 1,2
prıpravu TV
<br> ø.z z v.3
Prukaz energetıcke narOcnOstı budOvy
<br>
<br>
<br> Mikro energetické OpatřenıA
<br>
<br>
<br> H Služby energetického specialisty (související s G)
<br>
<br>
<br>
<br> CelkOvá cena prOjektu (Kč s DPH)
<br>
<br>
<br> *) Vyplní se v případě,že má již žadatel vybraný zdrOj tepla dle Seznamu výrobků a technologií (kód uveden v Seznamu výrobků) <.>
Vyplňuje se pouze pro Opatření Označená A1,A2,A3,B,C a E <.>
<br> l XXXX příslušného zdroje vytápění nebo OtOpné soustavy v sObě Obsahuje veškeré stavební práce,dodávky a služby spojené s
realizací,tj.uvedení zdroje do trvalého provozu <.>
<br> 2 SOIárně-termické soustavy nejsou podporovány samostatně,ale pouze v kombinaci s výměnou zdroje tepla pro vytápění (kotel na
pevná paliva,tepelné čerpale nebo plynový kondenzační kotel) <.>
<br> 3 Průkaz energetické náročnosti budovy je způsobilým nákladem pouze tehdy,pokud slouží k prokázání,že budova vyhovuje
požadavku vyhlášky č.78/2013 Sb <.>,O energetické náročnosti budov,tj.klasifikační třídy energetické náročnosti budovy „C“ -
minimálně úsporná <.>
<br> 4 Dílčí projekty fyzických OsOb mOhOu být realizovány pouze v Objektech,kde budOu současně provedena alespoň minimální Opatření
vedoucí ke snížené energetické náročnosti Objektu (Mikro energetická Opatření).Tato povinnost se netýká budov,kde dOšlO ke
snížené energetické náročnosti v minulosti (zateplení Objektu,výměna Oken apod.) na úroveň požadavku vyhlášky č.78/2013 Sb <.>,O
energetické náročnosti budov,tj.klasifikační třídy energetické náročnosti budovy minimálně „C“ - úsporná nebo je současně na
realizaci Opatření vedoucích ke snížení energetické náročnosti budovy žádánO vjiném dOtačním titulu (např.v programu Nová zelená
úspOrám).POstačí realizovat pouze jedno z Mikro energetické Opatření z definovaného seznamu.Jeho vhodnost musí být v rámci
žádosti potvrzena energetickým specialistou definovaným zákonem č.406/2000 Sb <.>,O hospodaření s energií,v platném znění <.>
<br>
<br> EVROPSKÁ UNIE __
<br> F d CI ˇ Í'.<.> v <.>,v <,>
O“ So“ 'Znos' Ministerstvo Zıvotnıho prostredi
<br> Operační program Životní prostředí
<br> Míra dOtace na Základě typu Zvýhodnění dle priOritníhO CelkOvá míra
pořízení ZdrOje tepla (%) území (%) dotace (%)
<br> Celková požadovaná výše dotace (Kč)
<br> * Včetně nákladů na "mikro" energetické Opatření,nákladů na pořízení průkazu Energetické náročnosti budOvy třídy "C",nákladů na
Energetického specialistu <.>
<br> 25.Popis stávajícího kOtle včetně přiložené fotodokumentace v příloze žádOsti (tyvaé Označení,příp.výkOn
kOtle,Způsob přikládání,OtOp)
<br> Jmenovitý
<br> tepelný výkOn
<br> kOtle
<br> Tyvaé Označení kOtle
(Výrobní číle)
<br> PrOhOřívací (převážně litinOvé)
Konstrukce kOtle
<br> OdhOřívací (převážně OcelOvé)
<br> Odhad podílu jednotlivých paliv a zdrojů energie na pokrytí tepelné
Druh pou...

WWW.kr-Z|insky.cz
<br> WWW.OQZQ.CZ
<br> WWW.OQZQ.CZ
<br> WWW.kr-ZIinSkV.cZ
<br>
<br> do 60ti pracovních dnı
<br> kotlikv@kr-Z|inskv.cz
<br>
<br> Název ORP Název prioritní obce