sLJƵǎŝũƚĞŶŽǀŽƵƐůƵǎďƵ&ŝŶĂŶēŶşƐƉƌĄǀLJĂƉůĂƛƚĞĚĂŸ
njŶĞŵŽǀŝƚljĐŚǀĢĐşďĞnjƐƚĂƌŽƐƚŶĢŬĂǎĚljƌŽŬƉƌŽƐƚƎĞĚŶŝĐƚǀşŵ^/WK͊
WÙʔ͍
W

<br> hǎŶĞďƵĚĞƚĞŵşƚƐƚĂƌŽƐƚ͕ũĞƐƚůŝǀĄŵďƵĚĞĚŽƌƵēĞŶĂƐůŽǎĞŶŬĂĚŽƐĐŚƌĄŶŬLJ͊
hǎŶŝŬĚLJŶĞďƵĚĞƚĞŵşƚŽďĂǀƵ͕ǎĞnjĂƉŽŵĞŶĞƚĞnjĂƉůĂƟƚĚĂŸnjŶĞŵŽǀŝƚljĐŚǀĢĐş͊
hǎƐĞǀĄŵŶĞƐƚĂŶĞ͕ǎĞŶĞƐƟŚŶĞƚĞnjĂƉůĂƟƚĚĂŸǀēĂƐ͊
hǎŶĞŵƵƐşƚĞĐŚŽĚŝƚƉůĂƟƚŶĂƉŽŬůĂĚŶƵĮŶĂŶēŶşŚŽƷƎĂĚƵŶĞďŽēĞŬĂƚǀĞĨƌŽŶƚĢŶĂƉŽƓƚĢ͊
<br> :ƒ»ÄƒãÊ͍
:
hĀ®òƒã›½^/WK
ϭͿ
<br> sLJƉůŶşƚĞKnjŶĄŵĞŶşŬƉůĂƚďĢĚĂŶĢnjŶĞŵŽǀŝƚljĐŚǀĢĐşƉƌŽƐƚƎĞĚŶŝĐƚǀşŵ^/WKĂŬŶĢŵƵƉƎŝůŽǎşƚĞĚŽŬůĂĚ
ŽƉƎŝĚĢůĞŶşƐƉŽũŽǀĂĐşŚŽēşƐůĂŶĞďŽĂŬƚƵĄůŶşƌŽnjƉŝƐďĞnjŚŽƚŽǀŽƐƚŶşƉůĂƚďLJ^/WK͘
<br> 2)
<br> dŽƚŽĚŽƌƵēşƚĞĮŶĂŶēŶşŵƵƷƎĂĚƵ͕ƵŬƚĞƌĠŚŽũƐƚĞƉŽƉůĂƚŶşŬĞŵĚĂŶĢnjŶĞŵŽǀŝƚljĐŚǀĢĐş͘
<br> E›¹Ýã›Ͳ½®—ÙĀ®ã›½›ÃÝÖʹÊòƒ‘°«Ê”°Ý½ƒ^/WK
1)
<br> sLJƉůŶşƚĞĨŽƌŵƵůĄƎ^/WK;ŬǀLJnjǀĞĚŶƵơŶĂƉŽďŽēŬĄĐŚĞƐŬĠƉŽƓƚLJĂŶĞďŽŶĂǁǁǁ͘ĐĞƐŬĂƉŽƐƚĂ͘Đnj
ƉŽĚƐůŽǎŬŽƵWůĂƚĞďŶşĂĮŶĂŶēŶşƐůƵǎďLJZͿĂŽĚĞǀnjĚĄƚĞŚŽŽƐŽďŶĢŶĂŬƚĞƌĠŬŽůŝǀƉŽƓƚĢ͘
<br> 2)
<br> şƐŬĄƚĞƐƉŽũŽǀĂĐşēşƐůŽ^/WK͕ĂĚĄůĞƉŽŬƌĂēƵũĞƚĞũĂŬŽƵǎŝǀĂƚĞůĠ^/WK͘
<br> WƎŝŚůĄƓĞŶşŬƉůĂĐĞŶşĚĂŶĢnjŶĞŵŽǀŝƚljĐŚǀĢĐşƉƌŽƐƚƎĞĚŶŝĐƚǀşŵ^/WKŶĂnjĚĂŸŽǀĂĐşŽďĚŽďşƌŽŬƵϮϬϭϲ
ũĞŵŽǎŶĠĚŽϯϭ͘ůĞĚŶĂϮϬϭϲ͘EĄƐůĞĚƵũşĐşƌŽŬLJ͕ŝŬĚLJďLJĚŽƓůŽŬĞnjŵĢŶĢǀljƓĞĚĂŶĢ͕ƉƌŽďĢŚŶĞƉůĂĐĞŶş
ƉƎĞƐ^/WKƉƌŽsĄƐnjĐĞůĂĂƵƚŽŵĂƟĐŬLJ͊
<br> &ÊÙÃ罅ÛKþąÛݻֽƒãŸ—ƒÄŸþěÃÊò®ãû‘«òŸ‘°ÖÙÊÝãۛ—Ä®‘ãò°Ã^/WKă¹—›ã›
ăÖʗƒã›½Ä…‘«&jěÊăóóó͘¥®ÄƒÄ‘Ä®ÝÖكòƒ͘‘þÖʗþ…½ÊĀ»Ê痃ÆÊòã®Ý»ÊÖ®Ýù͘
<br> ǁǁǁ͘ĮŶĂŶĐŶŝƐƉƌĂǀĂ͘Đnj

SIPO
<br> SPOJOVACÍ ČÍSLO
Zvolte jednu z možností
920
<br> Zřízení SIPO Pro tuto volbu jsou povinné údaje k vyplnění označeny *,spojovací číslo přidělí Česká pošta <.>
<br> 921
<br> Změna SIPO Vyplňte spojovací číslo,údaje které požadujete změnit,datum a podpis <.>
<br> FYZICKÁ OSOBA
KONTAKTNÍ ÚDAJE
<br> ADRESA TRVALÉHO POBYTU V ČR*
<br> Titul
<br> Ulice
<br> Jméno*
<br> Číslo popisné*
<br> Příjmení*
<br> Obec*
<br> E–mail
<br> PSČ*
<br> Poznámka
<br> KONTAKTNÍ ADRESA V ČR
(nevyplňujte,pokud je shodná s adresou trvalého pobytu)
<br> ZŘÍZENÍ
<br> ZRUŠENÍ
<br> DOPLŇKOVÝCH SLUŽEB
<br> Zasílání Platebního dokladu SIPO – Bezhotovost e–mailem
<br> Číslo popisné (číslo P.O.BOX)*
<br> (viz kontaktní údaje)
<br> Obec*
<br> Zasílání Potvrzení o uhrazených platbách SIPO
poštou
Interval zasílání
<br> 1)
<br> Ulice (P.O.BOX)
<br> 1)
<br> PSČ*
<br> na e–mail (viz kontaktní údaje)
<br> PLATNOST KONTAKTNÍ ADRESY*
<br> měsíčně
<br> pololetně
<br> platí od D D M M R R R R
<br> čtvrtletně
<br> ročně
<br> platí do odvolání
<br> do D D M M R R R R
<br> Služba je zpoplatněna podle Ceníku poštovních služeb a ostatních služeb poskytovaných Českou poštou,s.p.podle zákona č.29/2000 Sb.<,>
o poštovních službách <.>
<br> Informace o zpracování a souhlas se zpracováním osobních údajů
Podpisem Formuláře SIPO beru na vědomí,že Česká pošta,s.p <.>,se sídlem Praha 1,Politických vězňů 909/4,PSČ 225 99,IČO: 47114983,zapsaná v obchodním
rejstříku Městského soudu v Praze,v oddíle A,vložce 7565 („ČP“),bude ve smyslu ustanovení § 5 odst.2 zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů
(„ZOOÚ“),zpracovávat údaje nezbytné pro plnění služby SIPO,tj.povinně poskytované údaje označené ve Formuláři hvězdičkou,resp.veškeré další údaje
mnou poskytnuté (tzn.dobrovolně poskytnuté údaje neoznačené hvězdičkou),vč.veškerých případných dalších údajů poskytnutých ČP v rámci
Formuláře SIPO v souvislosti s přidělením spojovacího čísla v rámci Soustředěného Inkasa Plateb Obyvatelstva („SIPO“) a v souvislosti s veškerými
změnami v rámci využívání SIPO.Uděluji ČP souhlas k tomu,aby poskytnuté osobní údaje v rozsahu jméno,příjmení a adresa zpracovávala za účelem
nabízení obchodu nebo služeb ve smyslu § 5 odst.5 ZOOÚ.Dále uděluji souhlas k tomu,aby ČP využívala poskytnuté údaje za účelem tvorby
marketingových studií a analýz <.>
Vyslovuji svůj souhlas s tím,aby byly mé osobní údaje předávány všem organizacím předepisujícím mi platby SIPO (dále jen „Organizace“),a to za účelem plnění vzájemného smluvního vztahu.Dále souhlasím s tím,aby údaje v rozsahu jméno,příjmení a adresa byly
těmto Organizacím předávány za účelem nabízení obchodu a služeb ve smyslu § 5 odst.6 ZOOÚ * <.>
ANO
NE
Poskytovaný souhlas uděluji na dobu trvání smluvního vztahu mezi mnou a ČP o využívání SIPO až do uplynutí 3 let od jeho ukončení,resp.do doby
vyslovení nesouhlasu se zpracováním osobních údajů ve smyslu § 5 odst.5 a 6 ZOOÚ <.>
Souhlas s obchodními podmínkami
Beru na vědomí,že smluvní vztah mezi mnou a ČP,jehož předmětem je využívání SIPO,poskytování služeb SIPO a ochrana osobních údajů,se řídí
Obchodními podmínkami SIPO („OP“) a Ceníkem poštovních služeb a ostatních služeb poskytovaných Českou poštou,s.p.(„Ceník“),které jsou
dostupné na internetových stránkách www.ceskaposta.cz a na všech poštách.Podpisem tohoto Formuláře SIPO prohlašuji,že jsem se s OP a Ceníkem
seznámil(a) a s jejich obsahem souhlasím.Zejména beru na vědomí,že smluvní vztah je ze strany klienta možno vypovědět,smluvní vztah však nezanikne
dříve,než dojde k odstranění všech Platebních položek SIPO za podmínek stanovených v OP <.>
<br> D D M M R
Datum*
12-357 (09-14)
<br> R R R
Podpis žadatele*

1Hå]DþQHWHY\SOĖRYDWWLVNRSLVSĜHþWČWHVLSURVtPGĤNODGQČLQIRUPDFHQDMHKR]DGQtVWUDQČ
8SR]RUQČQt1HGtOQRXVRXþiVWtWRKRWRR]QiPHQtMHGRNODGSURND]XMtFtSĜLGČOHQtVSRMRYDFtKRþtVOD
)LQDQþQtPX ~ĜDGX SUR
<br> Ò]HPQtPX SUDFRYLãWL Y YH SUR
<br> 5RGQp þtVOR SRSODWQtND GDQČ
<br> /
<br> RWLVNSRGDFtKRUD]tWND¿QDQþQtKR~ĜDGX
<br> OZNÁMENÍ
R SODFHQt GDQČ ] QHPRYLWêFK YČFt SURVWĜHGQLFWYtP 6,32
<br> 3RSODWQtN GDQČ
SĜtMPHQt D MPpQR WLWXO
<br> 6SRMRYDFt þtVOR 6,32 SRSODWQtND GDQČ
<br> $GUHVD PtVWD SRE\WX
REHF þiVW REFH XOLFH þtVOR SRSLVQp RULHQWDþQt
.RQWDNWQt ~GDMH
WHOHIRQ
<br> 36ý
<br> HPDLO
<br> 2]QiPHQtR]DKiMHQtSODFHQtGDQČ]QHPRYLWêFKYČFtSURVWĜHGQLFWYtP6,32
2G]GDĖRYDFtKRREGREtVH]DYD]XMLKUDGLWYêãHXYHGHQpPX¿QDQþQtPX~ĜDGXDNWXiOQtYêãLGDQČ]QHPRYLWêFK
YČFtSRGOH]iNRQDþ6ERGDQL]QHPRYLWêFKYČFtYH]QČQtSR]GČMãtFKSĜHGSLVĤSURVWĜHGQLFWYtP6,32DYWRPWRUR]VDKX]SURãĢXML¿QDQþQt~ĜDGPOþHQOLYRVWLYĤþLýHVNpSRãWČVS
3ODWED GDQČ EXGH SURYHGHQD SURVWĜHGQLFWYtP YêãH XYHGHQpKR VSRMRYDFtKR þtVOD 6,32 SRGOH 3RGPtQHN SUR SODWEX GDQČ ] QHPRYLWêFKYČFtSURVWĜHGQLFWYtP6,32RG]GDĖRYDFtKRREGREtURNX GiOHMHQ „3RGPtQN\“ XUþHQêFK)LQDQþQtVSUiYRXýHVNp
UHSXEOLN\
3URKODãXMLåHMVHPVHVH]QiPLOV3RGPtQNDPL]YHĜHMQČQêPL)LQDQþQtVSUiYRXýHVNpUHSXEOLN\DEHUXQDYČGRPtåH3RGPtQN\
PRKRXEêWQDGDOãt]GDĖRYDFtREGREt]PČQČQ\QHERDNWXDOL]RYiQ\
<br> 3RåDGDYHNQD]RKOHGQČQtSĜHSODWNXQDGDQL]QHPRYLWêFKYČFt
äiGiPDE\SRþtQDMH]GDĖRYDFtPREGREtPE\OSĜLSODWEČGDQČSURVWĜHGQLFWYtP6,32]RKOHGQČQSĜtSDGQêSĜHSODWHN
QDWpWRGDQL±]YROHQRXPRåQRVWR]QDþWHNĜtåNHP ;
<br> DQR
<br> QH
<br> 2]QiPHQtRXNRQþHQtSODFHQtGDQČ]QHPRYLWêFKYČFtSURVWĜHGQLFWYtP6,32
3URKODãXMLåHSRþtQDMH]GDĖRYDFtPREGREtPQHEXGXSODWLWGDĖ]QHPRYLWêFKYČFtSURVWĜHGQLFWYtP6,32
<br> 'DWXP
<br> 9ODVWQRUXþQt SRGSLV SRSODWQtND GDQČ
=YROHQRX PRåQRVW R]QDþWH NĜtåNHP Y SĜtVOXãQpP SROL [
<br> 0)LQY]RUþ
<br>
<br>,QIRUPDFHNSODWEČGDQČ]QHPRYLWêFKYČFtSURVWĜHGQLFWYtP6,32
2G ]GDĖRYDFtKR REGREt URNX 2016 MH PRåQp SODWLW GDĖ ] QHPRYLWêFK YČFt GiOH MHQ ÄGDĖ³ SURVWĜHGQLFWYtP
VRXVWĜHGČQpLQNDVQtSODWE\RE\YDWHOVWYD GiOHMHQÄ6,32³ 'DĖ]QHPRYLWêFKYČFtVHĜtGt]iNRQHPþ
6E R GDQL ] QHPRYLWêFK YČFt YH ]QČQt SR]GČMãtFK SĜHGSLVĤ GiOH MHQ Ä]iNRQ³ *HQHUiOQt ¿QDQþQt ĜHGLWHOVWYt
SRGOHXVWDQRYHQt†RGVWStVPI ]iNRQDþ6EGDĖRYêĜiGYH]QČQtSR]GČMãtFKSĜHGSLVĤ GiOHMHQ
ÄGDĖRYêĜiG³ XUþLORSRGPtQN\SURSODWEXGDQČ]QHPRYLWêFKYČFtSURVWĜHGQLFWYtP6,32RG]GDĖRYDFtKR
REGREt URNX SRG þ M GiOH MHQ Ä3RGPtQN\³ ÒSOQp ]QČQt 3RGPtQHN MH
]YHĜHMQČQR QD VWUiQNiFK ¿QDQþQt VSUiY\ ZZZ¿QDQFQLVSUDYDF] D QD ~ĜHGQtFK GHVNiFK YãHFK ¿QDQþQtFK
~ĜDGĤ3RGPtQN\SODWtSRNXG*HQHUiOQt¿QDQþQtĜHGLWHOVWYtQHXUþtDQH]YHĜHMQt]PČQXSRGPtQHN1RYp]QČQt
SRGPtQHNEXGH]YHĜHMQČQRSRGOHXVWDQRYHQt†RGVWStVPI GDĖRYpKRĜiGXYåG\QHMSR]GČMLPČVtFHSĜHG
SRþiWNHP]GDĖRYDFtKRREGREtQDNWHUpVH]PČQDSRGPtQHNEXGHY]WDKRYDWWMQHMSR]GČMLGQHPOLVWRSDGX
SĜHGFKi]HMtFtKR]GDĖRYDFtKRREGREt
3ĜHG WtP QHå VH UR]KRGQHWH SODWLW GDĖ SURVWĜHGQLFWYtP 6,32 MH QXWQp DE\VWH VH SRGUREQČ
VH]QiPLODV3RGPtQNDPL1tåHMVRXXYHGHQ\]iNODGQtLQIRUPDFHNSUREOHPDWLFHSODFHQtGDQČSURVWĜHGQLFWYtP
6,32
<.> GRPĤåHSODWLWGDĖSURVWĜHGQLFWYtP6,32"
0RåQRVW SODWE\ GDQČ SURVWĜHGQLFWYtP 6,32 MH XUþHQD SUR I\]LFNp RVRE\ D WR SRX]H SUR SRSODWQtN\ NWHUêP
E\ORýHVNRXSRãWRXVSSĜLGČOHQRVSRMRYDFtþtVORDQDGDQp]GDĖRYDFtREGREtMLPE\ODVWDQRYHQDGDĖ
DSĜHGHSViQDQDMHMLFKRVREQtGDĖRYê~þHW3RSODWQtNĤPQHQtXPRåQČQRSODWLWGDĖSURVWĜHGQLFWYtPVSRMRYDFtKR
þtVODWĜHWtRVRE\
-DNVHPRKXSĜLKOiVLWNSODFHQtGDQČSURVWĜHGQLFWYtP6,32"
3RSODWQtNY\SOQtWLVNRSLV2]QiPHQtRSODFHQtGDQČ]QHPRYLWêFKYČFtSURVWĜHGQLFWYtP6,32 GiOHMHQÄ2]QiPHQt³ 2]QiPHQtSRSODWQtNXSODWQtXPtVWQČDYČFQČSĜtVOXãQpKR¿QDQþQtKR~ĜDGX GiOHMHQÄSĜtVOXãQê)Ò³
QHMSR]GČMLGROHGQD]GDĖRYDFtKRREGREtRGNWHUpKRPiEêWGDĖSURVWĜHGQLFWYtP6,32SODFHQD3RSODWQtN
NWHUêFKFHSODWLWGDĖSURVWĜHGQLFWYtP6,32QDYtFH¿QDQþQtFK~ĜDGHFKPXVtXSODWQLW2]QiPHQtQDNDåGpPSĜt
VOXãQpP)ÒVDPRVWDWQČ1D]iNODGČXSODWQČQpKR2]QiPHQtEXGHGDĖKUD]HQDSURVWĜHGQLFWYtP6,32LYQiVOHGXMtFtFK]GDĖRYDFtFKREGREtFKSRNXGSRSODWQtNQHXSODWQtXSĜtVOXãQpKR)ÒR]QiPHQtNWHUêPXNRQþtSODFHQt
GDQČ]QHPRYLWêFKYČFtSURVWĜHGQLFWYtP6,32
&RSRWĜHEXMLNSĜLKOiãHQtNSODFHQtGDQČSURVWĜHGQLFWYtP6,32"
1HGtOQRXVRXþiVWt2]QiPHQtMHGRNODGSURND]XMtFtSĜLGČOHQtVSRMRYDFtKRþtVOD QDSĜGRNODGRSĜLGČOHQtVSRMRYDFtKR
þtVODQHERDNWXiOQtSODWHEQtGRNODG6,32UHVSUR]SLVEH]KRWRYRVWQtSODWE\6...