Signature Not
Verified
Digitally signed by
ING.XXXXX XXXX
Date: XXXX.XX.XX
XX:XX:XX CET
Reason: Autorský
podpis
Location: Zákupy

Příloha č.5 zadávací dokumentace
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
o splnění základních kvalifikačních předpokladů
pro zpracování nabídky k veřejné zakázce malého rozsahu s názvem
<br> „Pojištění majetku a odpovědnosti města Zákupy,Pojištění lesů
a dřevní hmoty v majetku města Zákupy,Pojištění vozidel v majetku
města Zákupy“
Zadavatel veřejné zakázky
Název:
Sídlo:
Zastoupení:
IČ:
<br> město Zákupy
Borská 5,Zákupy
Ing.XXXXX XXXX,starosta města
XXXXXXXX
<br> Uchazeč
Obchodní firma:
Sídlo:
IČ:
Zastoupená:
Zapsaná v obchodním rejstříku vedeném
<br> Uchazeč o výše uvedenou veřejnou zakázku
p r o h l a š u j e,že:
a) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké
skupiny,trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině,legalizace výnosů z trestné
činnosti,podílnictví,přijetí úplatku,podplacení,nepřímého úplatkářství,podvodu,úvěrového
podvodu,včetně případů,kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém
trestném činu,nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o
právnickou osobu,musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba,tak její statutární
orgán nebo každý člen statutárního orgánu,a je-li statutárním orgánem účastníka či členem
statutárního orgánu účastníka právnická osoba,musí tento předpoklad splňovat jak tato
právnická osoba,tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické
osoby; podává-li nabídku zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky <,>
musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této
organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad musí účastník splňovat jak ve
vztahu k území České republiky,tak k zemi svého sídla,místa podnikání či bydliště <,>
Příloha č.5 zadávací dokumentace
<br> 1/2
<br> b) nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin,jehož skutková podstata souvisí s předmětem
podnikání účastníka podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za
spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu,musí tuto podmínku splňovat jak
tato právnická osoba,tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu,a je-li
statutárním orgánem účastníka či členem statutárního orgánu účastníka právnická osoba,musí
tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba,tak její statutární orgán nebo každý člen
statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li nabídku zahraniční právnická osoba
prostřednictvím své organizační složky,musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle
uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační
předpoklad musí účastník splňovat jak ve vztahu k území České republiky,tak k zemi svého
sídla,místa podnikání či bydliště <,>
c) v posledních 3 letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení
podle zvláštního právního předpisu <,>
d) vůči jeho majetku neprobíhá nebo v posledních třech letech neproběhlo insolvenční řízení <,>
v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto,že
majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení,nebo nebyl konkurs zrušen proto <,>
že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních
předpisů <,>
e) není v likvidaci <,>
f) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky,a to jak v České republice,tak v zemi
sídla,místa podnikání či bydliště účastníka <,>
g) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění,a to jak v České
republice,tak v zemi sídla,místa podnikání či bydliště
h) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní
politiku zaměstnanosti,a to jak v České republice,tak v zemi sídla,místa podnikání či
bydliště účastníka
i)
<br> nebyl v posledních třech letech pravomocně disciplinárně potrestán či mu nebylo pravomocně
uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů,je-li podle § 54 písm.d) zákona č <.>
137/2006 Sb <.>,o veřejných zakázkách,ve znění pozdějších předpisů,požadováno prokázání
odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud účastník vykonává tuto
činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost
účastníka,vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby <,>
<br> j)
<br> není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek;
<br> k) kterému nebyla v posledních třech letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu
nelegální práce podle zvláštního právního předpisu <.>
<br> V ………………………dne …………………… <.>
<br> Příloha č.5 zadávací dokumentace
<br> uchazeč
<br> 2/2

Příloha č.6 zadávací dokumentace
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
o ekonomické a finanční způsobilosti
pro zpracování nabídky k veřejné zakázce malého rozsahu s názvem
<br> „Pojištění majetku a odpovědnosti města Zákupy,Pojištění lesů
a dřevní hmoty v majetku města Zákupy,Pojištění vozidel v majetku
města Zákupy“
<br> Zadavatel veřejné zakázky
Název:
město Zákupy
Sídlo:
Borská 5,Zákupy
Zastoupení:
Ing.XXXXX XXXX,starosta města
IČ:
XXXXXXXX
<br> Uchazeč
Obchodní firma:
Sídlo:
IČ:
Zastoupená:
Zapsaná v obchodním rejstříku vedeném
Uchazeč o výše uvedenou veřejnou zakázku
p r o h l a š u j e,ž e:
<br> -
<br> -
<br> I <.>
splňuje veškeré kvalifikační předpoklady požadované zadavatelem
v zadávacím řízení výše uvedené veřejné zakázky <,>
II <.>
je ekonomicky a finančně způsobilý splnit veřejnou zakázku <,>
III <.>
neuzavřel a neuzavře zakázanou dohodu podle zvláštního právního
předpisu (zákon č.143/2001 Sb <.>,o ochraně hospodářské soutěže,ve
znění pozdějších předpisů) v souvislosti se zadávanou veřejnou
zakázkou <,>
<br> Příloha č.6 zadávací dokumentace
<br> 1/2
<br> -
<br> -
<br> žádný ze statutárních orgánů nebo žádný z členů statutárního
orgánu v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek
nebyl v pracovněprávním,funkčním či obdobném poměru u
zadavatele veřejné zakázky <,>
statutárním orgánem nebo členem/členy statutárního orgánu jsou
následující osoby,které v posledních 3 letech od konce lhůty pro
podání nabídek byl/y v pracovněprávním,funkčním či obdobném
poměru u zadavatele veřejné zakázky:
Jméno,příjmení,datum narození,současná pozice,bývalá pozice u
zadavatele
1…………………………………………………………………………………………
……………………………………… <.>
předkládá
<br> -
<br> aktuální seznam vlastníků akcií,jejichž souhrnná jmenovitá hodnota
přesahuje 10 % základního kapitálu:
Jméno/název,bydliště/sídlo
1…………………………………………………………………………………………
……………………………………… <.>
Uchazeč o výše uvedenou veřejnou zakázku dále
p r o h l a š u j e,ž e:
<br> -
<br> se důkladně a podrobně seznámil se zněním zadávacích podmínek
uvedených v zadávací dokumentaci předmětné veřejné zakázky <,>
včetně podmínek obchodních,spolu se všemi právy a povinnostmi
z těchto zadávacích podmínek vyplývajícími <,>
<br> -
<br> akceptuje znění zadávacích podmínek
dokumentaci předmětné veřejné zakázky <,>
<br> -
<br> se zavazuje,v případě,že bude vybrán jako vítězný dodavatel
předmětné veřejné zakázky,uvést návrh smlouvy předložený jako
součást své nabídky v rámci předmětné veřejné zakázky do souladu
se zněním zadávacích podmínek zadavatele,včetně podmínek
obchodních,s tím,že kromě výše uvedeného již předložený návrh
smlouvy nebude měněn žádným jiným způsobem <.>
<br> uvedených
<br> v zadávací
<br> V……………….<.> dne……………………
-------------------------------------------------------------------podpis osoby oprávněné jednat jménem nebo za dodavatele
<br> Příloha č.6 zadávací dokumentace
<br> 2/2

Příloha č.7 zadávací dokumentace
<br> KRYCÍ LIST NABÍDKY
Veřejná zakázka:
<br> „Pojištění majetku a odpovědnosti města Zákupy
Pojištění lesů a dřevní hmoty v majetku města Zákupy
Pojištění vozidel v majetku města Zákupy“
<br> Zadavatel:
Forma zadávacího řízení:
Druh veřejné zakázky:
<br> město Zákupy,Borská 5,471 23 Zákupy
veřejná zakázka malého rozsahu
služby
Identifikační údaje uchazeče
<br> Obchodní firma
Sídlo/místo podnikání
Identifikační číslo
Oprávněná osoba
(jméno a příjmení osoby oprávněné jednat
za uchazeče,tj.statutární orgán nebo jiná
osoba na základě pověření či plné moci)
Kontaktní údaje uchazeče
Doručovací adresa,vč.PSČ
Jméno a příjmení
Kontaktní osoba
uchazeče
<br> Tel./fax
e-mail
Celková nabídková XXXX v Kč po započtení všech slev
<br> Část X
(pojištění
majetku)
Část 2
(pojištění
odpovědnosti za
újmu)
<br> varianta
5.000.000 Kč
varianta
10.000.000
Kč
<br> Část 3
(pojištění lesů)
Část 4
(pojištění vozidel)
…………………………………………………… <.>
podpis osoby oprávněné jednat za uchazeče
doplnit titul,jméno,příjmení a funkci osoby oprávněné jednat za uchazeče
<br> Příloha č.7 zadávací dokumentace
<br> 1/1