M STSKÝ OBVOD PLZEŇ 8 - ČERNICE
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE NEBO FINANČNÍHO DARU
pro oblast
<br> -
<br> kultura
sport a tělovýchova
vzdělávání a volnočasové aktivity
veřejný pořádek
<br> (nehodící se škrtněte)
<br> Seznamte se,prosím,s celým textem tiskopisu a čitelně vyplňte všechny body <.>
K nečitelným či nesrozumitelným žádostem nebude brán zřetel <.>
Vyplněný formulář a požadované dokumenty zašlete na adresu: Úřad městského obvodu
Plzeň 8 – Černice,odbor finanční a poplatkový,Veská 11,326 00 Plzeň,nebo odevzdejte
osobně na podatelnu ÚMO Plzeň 8 – Černice <.>
Pokud má žadatel možnost zaslat žádost též elektronicky,je vhodné vedle písemné podoby <,>
zaslat ji též elektronicky na e-mail: silvarova@plzen.eu <.>
Žadatel souhlasí s uveřejn ním osobních údajů podle § 5 odst.5 zák.č.101/2000 Sb <.>,o
ochran osobních údajů,ve zn ní pozd jších předpisů
1.Údaje o žadateli:
Název organizace.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
sídlo - adresa,PSČ………………………………………………………………….<.>.….<.>.<.>.<.>.<.> <.>
telefon.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
e-mail.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
jméno a příjmení statut.zástupce.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
IČO,příp.registrační č.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
bankovní spojení.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
2.Charakteristika projektu (akce,záměru,problému),na který dotaci (finanční dar)
požadujete:
………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> -1-
<br> 3.Přínos Vašeho projektu pro občany obvodu/m sta:…………………………………… <.>
…………………………………………………………………………………………………
4.Termín realizace Vašeho projektu:………………………………… <.>
<br> 5.Požadovaná finanční částka: …………………………………… Kč
<br> 6.Celkový rozpočet akce: ………………………………………….Kč
7.Ostatní zdroje krytí zbytku rozpočtu:……………………………………………………
8.Výše poskytnuté dotace Ědaruě v předchozích 3 letech (od RMO,ZMO,RMP,ZMP <,>
Nadací a Nadačních fondů zřízených městem Plzní) s upřesněním k jakému účelu byl
využit:
………………………………………………………………………………………………….<.>
………………………………………………………………………………………………….<.>
<br> 9.Informace o všech žádostech o poskytnutí dotací Ědarůě podaných v tomto roce
u ostatních m stských orgánů s uvedením účelu,na který je žádáno:
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> -2-
<br> 10.Čestné prohlášení:
Prohlašuji,že jsem vyplnil všechny části žádosti pravdivě a v případě poskytnutí dotace
(daru) použiji přidělené finanční prostředky pouze na určený účel <.>
Dále prohlašuji,že naše organizace nedluží na sociálním a zdravotním pojištění a nemá
žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti vůči státu,kraji,městu,jeho organizačním
složkám a jeho příspěvkovým organizacím a není s městem nebo jeho příspěvkovými
organizacemi v soudním sporu (vyjma soudních sporů za zrušení správních rozhodnutí <,>
vydaných v přenesené působnosti) <.>
<br> V Plzni dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
podpis a razítko žadatele
<br> -3-