OZNÁMENÍ
<br> Poskytovatel zdravotních služeb:
<br> ı ı u ı ı ı ı ı ı ı ı o ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı O ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı n ı ı ı a ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı u ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı a ı a ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı n ı ı ı ı ı ı ı ı ı s ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ıı
<br> Název poskytovatele,Obor Zdravotní péče
<br> V V _ „i,z l
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>._ <.>
Adresa místa poskytování Zdravotních služeb
<br> IČ.<.>.WWł/Ě.<.> IČĹÍ.<.>.<.>.<.> <.>
<.> „ø“-
oznamuje Záměr ukončit poskytování zdravotních služeb ke dni.<.>.<.>.<.>._
<br> Žádosti o předání Zdravotnické dokumentace novému poskytovateli,kterého si pacient
<br> Zvolil' je možné Dředkládat vmístě dosavadního poskytování zdravotních služeb do
(datum) 3d (/Ĺ
<br> v ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı ı n ı I ı o ı ıı
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace musí být písemná a musí obsahovat jméno <,>
příjmení a rodné číslo pacienta,adresu jeho trvalého pobytu nebo místo hlášeného pobytu
na území ČR a identifikační údaje zvoleného poskytovatele <.>
<br> Po uvedeném termínu bude Zdravotnická dokumentace předána poskytovateli:
<br> 4.<.>.âìˇťžiifžiífaêafżfž.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Název poskytovatele,obor Zdravotní péče
<br>.<.>.<.>
<br> Adresa místa poskytování Zdravotních služeb
<br> »ft fa.Září
<br> který/která bude pokračovat v poskytování Zdravotních Služeb od.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> « l
V'f h i
<.>.<.>.<.>.; /Éívtevt/ _
Podpis poskytovatele
<br>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>