« Najít podobné dokumenty

Obec Častohostice - registační formulář - zubař Blížkovice

Tento dokument byl načten z úřední desky, kterou vede Obec Častohostice.

Zasílat nové dokumenty emailem


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

registační formulář - zubař Blížkovice
ZUBNÍ ORDINACE BLÍŽKOVICE DOTAZNÍK ZÁJEMCE O REGISTRACI U ZUBNÍHO LÉKAŘE Předpokládané zahájení praxe zubního lékaře je 1.2.2026 Údaje uvedené v tomto dotazníku podléhají lékařskému tajemství a všem předpisům na ochranu osobních údajů.Nesmí a nebudou sdělovány třetím osobám <.> Jméno a příjmení ……….……….<.> …………………….<.> …………………………….….<.> ……….….……….<.> Adresa trvalého pobytu ……… <.>,……………….<.> …………………………………….….<.>.…….…….…….… Telefon …………………………….………… <.>,e-mail.…………….…….<.> …………….<.> ….……………….<.> Datum narození …….<.> ……………….Průkaz totožnosti a číslo průkazu ……………………….<.> ………….<.> <.> Zdravotní pojišťovna.…………………………………….…………………………………………………… <.> Dosavadní zubní lékař.<.>.<.>.<.>.…………………………………………………………………………………….<.> Byl/byla jsem pacientem MUDr.Tomáše Škaroupky ANO/NE* *nehodící se škrtněnte <.> V případě,že je zájemcem nezletilá osoba vyplňte údaje o zákonném zástupci: Jméno a příjmení ……….……….<.> ……………………………………………………….<.> ……….….……….<.> Adresa trvalého pobytu ……… <.>,………………………………………………………….<.> …….…….…….… Telefon ………………………….<.> ………… <.>,e-mail.……………….<.> ……….<.> ………….………………….<.> Prohlašuji,že jsem všechny údaje uvedl úplně a pravdivě <.> V …………………………………… dne…….……………….<.> …………………….<.> ……………………………… Podpis * * V případě,že je uvedený zákonný zástupce,uvede se jeho podpis <.> Vyplněný dotazník zašlete na e-mail: zubniblizkovice@seznam.cz nebo poštou na adresu: zubní ordinace,Blížkovice 305,671 55 Blížkovice,popř.vhoďte do poštovní schránky na č.p.305 (budova zdravotního střediska) <.> Dotazník je ke stažení na webových stránkách městyse Blížkovice (www.mestysblizkovice.cz).<br>

Načteno

edesky.cz/d/24467375

Meta

Nic nerozpoznáno


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Chcete vědět víc?

Další dokumenty od Obec Častohostice
06. 05. 2026
04. 05. 2026
30. 04. 2026
30. 04. 2026
30. 04. 2026
  ...a další
Více dokumentů od Obec Častohostice      Zasílat nové dokumenty emailem      Napište portálu edesky.cz