« Najít podobné dokumenty

Město Husinec - Žádost_o_pronájem_bytu_Dům_s_pečovatelskou_službou (PDF 394kb)

Tento dokument byl načten z úřední desky, kterou vede Město Husinec.


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Žádost_o_pronájem_bytu_Dům_s_pečovatelskou_službou (PDF 394kb)
MĚSTO HUSINEC
ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU
DŮM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU (DPS)
Adresa DPS: Prokopovo náměstí 43,Husinec
1.ÚDAJE O ŽADATELI
Jméno a PŘÍJTNÍ 550 KASKO KA PAA A SPA P
Datum narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> 0.044440000040000000000000
000 neon en nn
BRONÉ ČÍSTOÍ,„een ia RO S E
Trvalé bydliště:
Ulice a ČÍSÍO:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <4.<.>.<.>.0000000000000000
000 0nae XXXX XXXX nen n né
E PN X O
Telefon:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.000040000000000
nene P RA KKK KPK nK nee Rent nné
Bat ČRS P ÚRO Jenom
NA
Rodinný stav:
O svobodný/á I ženatý/vdaná I rozvedený/á L ovdovělý/á
2.ÚDAJE O SPOLEČNĚ POSUZOVANÉ OSOBĚ
(vyplňte pouze v případě,že žádáte o byt společně)
Jméno A.PŘTĚDĚ 5 ASO
SOU
B ŘAPOZÉTÍ seno 00nO AOA ERA
V zh XXX k A O S
<br> X.SOUCASNÉ BYDLENI
Popis současného bydlení (např.byt,dům,patro,výtah,bariéry
):
Je bydlení bariérové? [LI ANO U NE
Vlastním domácí zvíře?
[I ANO [INE Pokud ANO,uveďte prosím:
e © druh ZVÍŤEtE:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.000.<.> 00e000000000000e
eee een
č POČ non O
A
Uvedení této informace slouží pouze k orientačnímu posouzení provozu domu
s pečovatelskou službou a není samo o sobě důvodem k odmítnutí žádosti <.>
4.ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ SITUACE
Jsem příjemcem:
I starobního důchodu O invalidního důchodu (uveďte stupeň):.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Potřebuji pomoc druhé osoby nebo pečovatelskou službu?
O ANODNE
Stručný popis zdravotního stavu a důvod žádosti:
24002 0000000000004000000000000000000000009000 0000000000000 0000000000200 0000000000090 0 0000 PONOR S NOS G0 0 00000 RO NO 00000 HO O0 0000000000000
PRO]
5.PROHLÁŠENÍ ŽADATELE
Prohlašuji,že:
všechny uvedené údaje jsou pravdivé <,>
nemám žádné dluhy vůči městu Husinec <,>
souhlasím se zpracováním osobních údajů pro účely projednání této žádosti <,>
jsem si vědom/a,že uvedení nepravdivých údajů může být důvodem k vyřazení
žádosti <.>
V Husinci dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.00.Podpis žad...

Načteno

edesky.cz/d/24085633


Z důvodu ochrany osobních údajů nemůžeme dokumenty zobrazovat neregistrovaným uživatelům.

Chcete vědět víc?

Více dokumentů od Město Husinec      Zasílat nové dokumenty emailem      Napište portálu edesky.cz