Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Libereckého _
na rok 2015
<br>
<br>
<br> Správce oblasti podpory Odbor zdravotnictví
<br>
<br>
<br>
<br> Oblast podpory Zdravotnictví
Program 9.3 Podpora osob se Zdravotním postižením
Žadatel I
<br>
<br> Právní Statut:
<br>
<br> Název (nevyplňujte fyzická
osoba nepodnikajíeí)
Adresa: (sídlo,ulice: č.popisné:
hydlišıčýl obec: PSČ:
<br> IČ: DIČ: datum narození:
Žadatel je plátcem DPI-I : O ANO NE
Žadatel může uplatňovat v rámci projektu DPH na vstupu: O ANO _ NE
Bankovní Spojení žadatele _ Í
(předčísii účtu - číslo účtu l kód banky):
Bankovní spojení zřizovatele
(vyplňuje pouze příspěvková organizace) - _ f'
(předčíslí účtu - číslo účtu l kod banky):
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Osoba/y oprávněné jednat za žadatele /Jnıéno (fyzická osoba):
titul: jméno: přijmení:
eflmail: telefon: funkce:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Právní důvod Zastoupení osoby zastupující právnickou osobu 3)
<br>
<br>
<br> Osoba pověřená realizací projektu: (vyplňte pouze v prípade,neshoduje-li se s osobou oprávněnou jednat za žadatele)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> titul: jméno: přijmení:
<br> e-Inail: telefon: fiınkce:
<br> Kontaktní adresa: (vyplňte pouze v případě,pokud požadujete kontaktní adresu lišíeí se od adresy sídla nebo bydliště uvedeného výše)
Adresa: (sídlo,ulice: č.popisné:
<br> bydliště): obec: PSČ:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Informace dle §10a odst.3 písm.i) zákona č.250/2000 Sb.o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů
<br>
<br> Je -li žadatel právnickou osobou,uvede osoby S podílem v osobě žadatele 3*
<br> Jine osoby mají podíl v osobě žadatele O AN O NE
Obchodní í'írnıa Sídlo [Adresa IČ/Datum narození výše podílu v %
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Je -ti žadatel právnickou osobou,uvede osoby,v nichž má žadatel přímý podíl 3*
<br> Žadatel má přímý podíl v jinych osobách O ANO NE
Obchodni firnıa Sídlo [Adresa IC výše podílu v %
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> l1'(.`)[lpt:ıvídtˇı sídlo uvedenému např.ve výpisu Ze živnostenského rejstříku,obchodního rejstříku čijine evidence <.>
<br> 1lPrt'ıvpí akt,ze ktereho vyplývá postavení osoby oprávněné jednat Ze žadatele,např.smlouva,plná moc,volba,jmenování
<br> 3Ude o podíl,jak je používán zákonem č.902MB.Sb.o obchodních společnostech a družstvech (o obchodních korporacíeh),tedy,že Se jedná o účast společníka
v obchodní korporací
<br> KrąLSkÝ úřad Libereckého kra`e
U Jezu 6432:: ' 461 80 L1 eree 2 ' tel.: + 435 226 l l" fat.: + 485 226 444 Kontrolní součet:.32ch
l e-nıail: iníb@kraj-íbc.cz' wmvkraj-lbccz' lC: 70891508 verze 8f20l 5
<br> Žádost o poskytnutí dotace Z rozpočtu Libereckého
kraje na rok 20l§
<br> Za správnost níže uvedených údajů zodpovídá předkládatel projektu
<br> Projekt:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Název projektu:
Datum zahájení Místo realizace
Termín realizace projektu projektn(převažující):
Pľüjekfuí Datum ukončení
projektu
<br>
<br>
<br>
<br> in
<br>
<br> Informace o projektu
Účel projektu (max.550 znaků):
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> iz
<br>
<br> Výstupy parametrů projektu (specifikace účelu)
<br>
<br> Název parametru Měrná jednotka Hodnota parametru*
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> í' hodnotou parametru jsou např.počet ks,počet hodin,m 1,bm
Odůvodnění žádosti - důvod,proč žadatel žádá kraj o finanční prostředky (manssu znaků)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Zdroje na zaj ištěnj projektu Plárce DPH,Aver-ý může uplatnit DPH v rámci projektu na vsnípn,uvádí částky bez DPH
v Kč Celkem 2015 2016 201.73 více
Celkem na projekt 0,00 0,00 0,00 0:00
z toho:
Dotace Z rozpočtu Libereckého kraje “ 0,00 0,00 0,00 0,00
J(jiné.zdroje než z rozpočtu l 0,00 0,00 0,00 0,00
podíl Libereckého kraje (v %) 0,00
podíl žadatele (v %) 0,00
Finanční I'Uzvaha pro ektu Pídtce DPH,který může uplatnit DPH v rámci' projelda na vstupu,uvádí částky bez DPH
' Celkem 2015 2016 2017a více
NEINVESTICE 0,00 0,00 0,00 0,00
Drobný dlouhodobý nehm.majetek Ú 0,00 0,00 0,00 0,00
Drobný dlouhodobý hmotný majetek z) 0,00 0,00 - 0,00 0,00
Nákup materiálu 3) ' 0,00 0,00 0,00 0,00
Nákup služeb 4) 0,00 0,00 0,00 0,00
Osobní náklady 5) 0,00 0,00 0,00 0,00
ostatni náklady v 0,00 '0,00 0,00 0,00
INVESTICE - 0,00 0,00 ` 0,00 0,00
Dlouhodobý nehmotný majetek 7] 0,00 0,00 0,00 0,00
Dlouhodobý hmotný majetek 3) 0,00 0,00 0,00 0,00
Dlouhodobý finanční majetek 0,00 0,00 0,00 0,00
NÁKLADY PROJEKTU cELKEMz 0,00 0,00 0,00 0,00
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> l) Především výdaje na software a ocenítelná práva - doba použitelnosti delší než l XXX a ocenění jedné položky max.XX XXX,- Kč
<br> 2) `výdaje na nákup movitých veci a jejich souborů'- doba použitelnosti delší než l XXX a oceněníjednć položky max.XX XXX,- Kč
<br> 3) Výdaje na nákup materiálu,energií u zboží
<br> 4) Výdaje na opravy a udržov...