Popis projektu – zdravotní pomůcky
Program 9.3
Podpora osob se zdravotním postižením
1 <.>
<br> Název projektu
<br> 2 <.>
<br> Žadatel (zdravotně postižený)
<br> 3 <.>
4 <.>
5 <.>
6 <.>
<br> Zákonný zástupce
(je-li ustanoven)
Zdravotní pomůcka
kód zdr.pomůcky dle číselníku
Postižení (diagnóza)
Osoba odpovědná za realizaci
kontakt
<br> A.Popis projektu
1.Druh zdravotního postižení
<br> Diagnóza/y
<br> 2 <.>
<br> Popis zdravotního postižení
ve vazbě na kvalitu života
<br> Sociální a životní dopady zdravotního postižení <.>
<br> 3 <.>
<br> Druh zdravotní pomůcky
<br> Název zdravotní pomůcky,příp.její kód dle číselníku <.>
<br> 1
<br> 4 <.>
<br> Využívání pobytových
sociálních služeb
<br> Popis prostředí,v němž zdravotně postižený tráví převážnou
většinu času.Pokud zdravotně postižený využívá pobytových
sociálních služeb,uveďte zařízení,které mu tyto služby
poskytuje a alespoň rámcový týdenní časový harmonogram
doby strávené v zařízení <.>
<br> 5 <.>
<br> Majetkové a sociální poměry
<br> Popište majetkové a sociální poměry osob ve společně
posuzované domácnosti v souvislosti s pořízením nezbytně
nutné zdravotní pomůcky a vliv takového výdaje na životní
standard domácnosti.Pokud některá z osob ve společně
posuzované domácnosti pobírá dávku pomoci v hmotné
nouzi,doložte tuto skutečnost rozhodnutím z Úřadu práce
České republiky <.>
<br> 6 <.>
<br> Časové okolnosti/průběh
zdravotního postižení
<br> Kdy postižení vzniklo? Jedná se o vrozenou vadu?
Dlouhodobost zdravotního postižení? Prognóza zdravotního
stavu? Možnosti zlepšení zdravotního postižení?
<br> 7 <.>
<br> Výhody dosažené pořízením
zdravotní pomůcky
<br> Vliv pořízení zdravotní pomůcky na zdravotní stav postiženého <,>
případně na jeho sociální a životní standard <.>
<br> 2
<br> 8 <.>
<br> Předpokládané závazné
výstupy projektu
Parametr
<br> Definované shodně s obecným formulářem žádosti o dotaci
s možností podrobnějšího popisu a vysvětlení <.>
<br> Měrná jednotka
<br> Hodnota parametru
<br> Podrobný popis:
<br> 9 <.>
<br> Členství v organizaci
sdružující osoby se
zdravotním postižením
<br> Název organizace <.>
Služby,které organizace poskytuje,či jaký má význam
ve vztahu ke zdravotnímu postižení či zdravotně postiženému
Odůvodnění případné neúčasti v žádné z podobných organizací <.>
<br> 10 <.>
<br> Předpokládaný způsob
spolufinancování pořízení
zdravotní pomůcky
<br> Uveďte způsob spolufinancování.Jakým způsobem bude
zajištěn podíl na celkovém rozpočtu projektu,který nepokryje
případná dotace z Libereckého kraje (vlastní zdroje,jiné dotace <,>
garance…) <.>
<br> 3
<br> B.Způsob financování projektu a předpokládané participující subjekty
1 <.>
Rozpočet
celkové způsobilé výdaje projektu
požadovaná výše dotace
výše vlastního podílu
další zdroje financování projektu (jiné
granty a dotace,které mohou případně
projekt podpořit)
Struktura předpokládaných
2 <.>
výdajů projektu
Položka:
<br> Částka:
<br> 1.Neinvestiční náklady:
1.1.Drobný dlouhodobý nehmotný majetek:
<br> 1.2.Drobný dlouhodobý hmotný majetek:
<br> 1.3.Nákup materiálu
<br> 1.4.Nákup služeb
<br> 1.5.Ostatní náklady celkem:
<br> 2.Investiční náklady:
2.1.Dlouhodobý nehmotný majetek
<br> 2.2.Dlouhodobý hmotný majetek
<br> Celkové náklady projektu:
4
<br> Stručné zdůvodnění nákladů:
<br> 1 <.>
<br> 2 <.>
<br> C.Ostatní
Zpřesnění,podrobnosti…
<br> Další přílohy
<br> Prohlášení:
<br> Další informace potřebné k posouzení nezbytnosti pořízení
zdravotní pomůcky výše neuvedené <.>
<br> Soupis dalších dokladů předkládaných společně se žádostí
o dotaci <.>
<br> Prohlašuji,že uvedené informace jsou pravdivé
<br> Datum:
<br> ………………………………….<.>
Podpis
žadatele nebo jeho zákonného
zástupce
<br> 5
<br> D.Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů
Já,níže podepsaný/á:
trvale bytem:
zastoupený:
(jen pokud podepisuje zákonný zástupce)
tímto uděluji souhlas se zpracováním svých osobních a citlivých údajů ve smyslu § 5 odst.2
a § 9 odst.1 zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,v platném
znění (dále jen „zákon o ochraně osobních údajů“).Souhlas je udělován pro zpracování osobních
a citlivých údajů,uvedených v této žádosti,a to správci osobních údajů,kterým je Liberecký kraj <,>
IČ 708 915 08,se sídlem U Jezu 642/2a,Liberec 2 (dále jen „správce“),na období 10 let od podání
žádosti o dotaci.Účelem zpracování osobních a citlivých údajů je,aby správce mohl provést
hodnocení mé žádosti o poskytnutí dotace z Dotačního fondu Libereckého kraje – Program č.3 –
„Program resortu zdravotnictví,tělovýchovy a sportu“,podprogram č.3.3 – „Podpora osob
se zdravotním postižením.“
Beru na vědomí svá práva,stanovená v § 12 a 21 zákona o ochraně osobních údajů,tedy že:
1.mám právo kdykoliv požadovat od správce informaci o zpracování svých osobních a citlivých
údajů a správce je povinen mi tuto informaci bez zbytečného odkladu předat za splnění
zákonných náležitostí a
2.pokud zjistím,nebo se domnívám,že správce provádí zpracování mých osobních a citlivých
údajů,v rozporu s ochranou mého soukromé...