Urad mestske casti Praha 6
Dorucano: 30.09.20ı5
<br> McPó 083061/2015
<br> listy:1 prilohy:ı
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> IIIHII IHIIIIH IIIIIIIIìI v
Ceskoslovenské armády 601/23
<br> mcp6e559699936 Praha 6
PSČ 160 52
<br> Zádost o umístění na úřední desku dokumentu Oznámení o ukončení
poskytování zdravotních Služeb
<br> Žádám Vás o umístění dokumentu na úřední desku:
<br> Oznámení o ukončení poskytování Zdravotních Služeb poskytovatele
Zdravotních služeb
<br> (dle § 59 odst.1 Zákona Č.372/2011 Sb <.>,o Zdravotních Službách a podmínkách
jejich poskytování) poskytovatele Zdravotních Služeb: MUDr.XXX XXXXXXXX <,>
øbøhødni firmaz MUDr.XXX XXXXXXXX Sm <.>,IČ: XXX XX XXX
<br> Ve věcech,týkajících Se doplnění této žádosti Se,prosím,Obracejte na
Zhotovitele této žádosti Lucii Slavíkovou,tel.605 234 042,email:
slavíkova.admedica@gmail.com
<br> S pozdravem
<br> łáLı/ı'cie avíková
<br> MAX ADVA CE,S.r.o <.>
Na Vyhlídce 1096
739 61 Třinec <.>
<br> ozNÁMENÍ
o ukončení poskytování zdravotních služeb
<br> (dle § 59 odst.l Zákona č.372/2011 Sb <.>,O Zdravotních Službách a podmínkách jejich
poskytování)
<br> Poskytovatel zdravotních služeb:
<br> Jméno,příjmení,titul: Eva,Kolářová,MUDr <.>
Adresa místa poskytování Zdravotních Služeb:
<br> Ulice Stamicova č.p./č.o.1968/21
<br> Obec Praha část obce: Praha 6 kraj: Hlavní město Praha
<br> PSČ 162 00
<br> IČ: 63838834
<br> Datum,k němuž poskytovatel hodlá ukončit poskytování zdravotních Služeb:
30.41 20 475'
Datum,do kterého lze předložit žádost o předání zdravotnické dokumentace poskytovalí
<br> zvolenému pacientem: (30 _ „_ za 76/"
<br> Adresa místa pro předložení písemné žádosti pacienta o předání zdravotnické
dokumentace:
<br> Ulice Stamicova č.p./č.o.1968/21
<br> Obec Praha část obce: Prahaókraj: Hlavní město Praha
<br> PSČ 162 00
<br> Identifikační údaje osoby/obchodní firmy,která převezme zdravotnickou dokumentaci:
<br> Jméno,příjmení,titul/ obchodní firma: MUDr.XXX XXXXXXXX s.r.o.-'
Ulice Stamícova č.p./č.0.1968/21 /
<br> Obec Praha část Obce: Prahaókraj: Hlavní město Praha / /ł
PSČ162 00 /ë.SÚ
<br> IČ; 040 92 449