Příloha č.6 Čestné prohlášení – Technické kvalifikační předpoklady
<br> Čestné prohlášení o splnění technických kvalifikačních předpokladů
Dodavatel,doplňte název,IČO ________,se sídlem ________,zapsaný/á v obchodním rejstříku
u ________ soudu v ________ v oddílu ________,vložce ________ (dále jen „dodavatel“),tímto prohlašuje,že splňuje technické kvalifikační předpoklady uvedené ve Výzvě k podání nabídky v řízení o veřejnou zakázku malého rozsahu „Poliklinika Prahy 7,objekt Fr.Křížka 22 – výroba
a instalace orientačního systému“,seznam dodávek (referenčních zakázek) se shodným nebo obdobným charakterem plnění (dodání informačních/orientačních systémů),jako má tato veřejná zakázka,s uvedením alespoň 2 zakázek realizovaných za poslední 3 roky před zadávacím řízení s minimálním objemem plnění  100.000,- Kč bez DPH za každou zakázku <.>
<br> Referenční zakázka
Název objednatele a kontakt na referenční osobu
<br>
Předmět poskytovaných služeb
<br>
Cena poskytnutých služeb
<br>
Doba poskytnutí služeb
<br>
<br> Referenční zakázka
<br> Název objednatele a kontakt na referenční osobu
<br>
Předmět poskytovaných služeb
<br>
Cena poskytnutých služeb
<br>
Doba poskytnutí služeb
<br>
<br> Dodavatel prohlašuje,že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné,pravdivé a nezkreslené a že je si vědom právních následků jejich neúplnosti,nepravdivosti či zkreslenosti,tj.zejména možnosti vyřazení nabídky z výběrového řízení <.>
<br> V _________ dne _________2018
…………………………………….<.>
Obchodní firma/název,jméno,příjmení,funkce
<br> pozn.čestné prohlášení podepisuje osoba oprávněná účastníka zastupovat

Příloha č.5 Výzvy k podání nabídky – Čestné prohlášení o splnění základní způsobilosti
<br> Čestné prohlášení o splnění základní způsobilosti
Dodavatel,doplňte název,IČO ________,se sídlem ________,zapsaný/á v obchodním rejstříku
u ________ soudu v ________ v oddílu ________,vložce ________ (dále jen „dodavatel“),tímto prohlašuje,že splňuje základní způsobilost k podání nabídky ve výběrovém  řízení na veřejnou zakázku malého rozsahu s názvem „Poliklinika Prahy 7,objekt Fr.Křížka 22 – výroba a instalace orientačního systému“.Dodavatel tedy prohlašuje,že dodavatel a zároveň každý člen jeho statutárního orgánu:
· nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený níže nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele; k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží:
a) trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupiny nebo trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině <,>
<br> b) trestný čin obchodování s lidmi <,>
<br> c) tyto trestné činy proti majetku
<br> 1.podvod <,>
<br> 2.úvěrový podvod <,>
<br> 3.dotační podvod <,>
<br> 4.podílnictví <,>
<br> 5.podílnictví z nedbalosti <,>
<br> 6.legalizace výnosů z trestné činnosti <,>
<br> 7.legalizace výnosů z trestné činnosti z nedbalosti <,>
<br> d) tyto trestné činy hospodářské
<br> 1.zneužití informace a postavení v obchodním styku <,>
<br> 2.sjednání výhody při zadání veřejné zakázky,při veřejné soutěži a veřejné dražbě <,>
<br> 3.pletichy při zadání veřejné zakázky a při veřejné soutěži <,>
<br> 4.pletichy při veřejné dražbě <,>
<br> 5.poškození finančních zájmů Evropské unie <,>
<br> e) trestné činy obecně nebezpečné <,>
<br> f) trestné činy proti České republice,cizímu státu a mezinárodní organizaci <,>
<br> g) tyto trestné činy proti pořádku ve věcech veřejných
<br> 1.trestné činy proti výkonu pravomoci orgánu veřejné moci a úřední osoby <,>
<br> 2.trestné činy úředních osob <,>
<br> 3.úplatkářství <,>
<br> 4.jiná rušení činnosti orgánu veřejné moci <.>
· nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek <,>
<br> · nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění <,>
<br> · nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti <,>
<br> · není v likvidaci,nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku,nebyla vůči němu nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele <.>
<br> Dodavatel prohlašuje,že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné,pravdivé a nezkreslené a že jsou si vědomi právních následků jejich neúplnosti,nepravdivosti či zkreslenosti,tj.zejména možnosti vyloučení nabídky z výběrového řízení <.>
<br> V _________ dne _________2018
…………………………………
<br> Obchodní firma/název,jméno,příjmení,funkce
pozn.čestné prohlášení podepisuje osoba oprávněná účastníka zastupovat

List1
„Orientační systém pro budovu polikliniky Prahy 7,Poliklinika Prahy 7
XXXXXXXXX XXXXXX XX,Praha X,XXX XX - Technická specifikace / položkový rozpočet - příloha 1
Pol.Označení Popis Množstevní jednotka Jednotková cena / Kč bez DPH Množství Cena celkem
/ Kč bez DPH
tento sloupec vyplňujte
1 ORIENTAČNÍ CEDULE V PŘÍZEMÍ v materiálovém provedení: hranaté bočnice,surový hliník; řešení z vyměnných profilů z hlíniku v souladu s grafickým vzorem (příloha 2); rozměr: 5 dílů se šířkou 700 mm,orientační výška jednoho řádku je 60 mm (u čelních řadků s označením patra 120 mm) kpl 0.00 Kč 1 0.00 Kč
2 SOUHRNNÁ CEDULE PATRO - 700 MM v materiálovém provedení: hranaté bočnice,surový hliník,v souladu s grafickým vzorem (příloha 2); rozměr: š 700 mm,délka podle počtu výměnných řádků: přízemí: dvojřádek může být stabilní + 5 výměnných řádků
1.patro: dvojřádek (orientační výška 120 mm) může být stabilní + 15 výměnných řádků (orientační výška 15 x 60 mm)
2.patro: dvojřádek (orientační výška 120 mm) může být stabilní + 15 výměnných řádků (orientační výška 15 x 60 mm)
3.patro: dvojřádek (orientační výška 120 mm) může být stabilní + 17 výměnných řádků (orientační výška 17 x 60 mm)
4.patro: dvojřádek (orientační výška 120 mm) může být stabilní + 16 výměnných řádků (orientační výška 16 x 60 mm)
5.patro: dvojřádek (orientační výška 120 mm) může být stabilní + 13 výměnných řádků (orientační výška 13 x 60 mm)
6.patro: dvojřádek (orientační výška 120 mm) může být stabilní + 7 výměnných řádků (orientační výška 7 x 60 mm)
kpl 0.00 Kč 7 0.00 Kč
3 STANDARDNÍ CEDULE ORDINAČNÍ HODINY v materiálovém provedení: hranaté bočnice,surový hliník; řešení: u čelního profilu taktilní písmo,další profily v souladu s grafickým vzorem (příloha 2),u každé tabulky 2 x vložený prvek pro grafiku na papíře pod čirým plexi (rozměr pro papír A4); celkový rozměr: š: 297 mm,výška prvních tří řádků 30 mm,přesná délka podle počtu výměnných řádků.ks 0.00 Kč 34 0.00 Kč
4 PIKTOGRAMY V RÁMU 150X150 MM v rámu,v materiálovém provedení: surový hliník,hranaté bočnice,v souladu s grafickým vzorem; rozměr: 150 x 150 mm ks 0.00 Kč 14 0.00 Kč
5 MALÁ CEDULE V RÁMU v materiálovém provedení: hranaté bočnice,surový hliník,rozměr: š: 210 mm,přesna délka podle počtu výměnných řádků (násobky 30 mm).Počty vyměnných řádků: 4 řadky (1 ks),2 řádky (3 ks),1 řádek (8 ks) ks 0.00 Kč 12 0.00 Kč
6 SAMOLEPKY Samolepky pro označení dveře s názvy: východ (2 ks),WC personál (4),technická místnost,sklad,šatna ženy,šatna muži,sklad biologického odpadu,sprcha,popelnice,kompresorovna,místnost pro špinavé prádlo,strojovna UT a VZT,výtahová šachta.Grafická realizace ve spolupráce s grafikem MČ.Maximalní velikost: výška: 120 mm x š: 700 mm <.>
ks 0.00 Kč 17 0.00 Kč
7 HLINÍKOVÝ XXX DO VYTAHU v materiálovém provedení: surový hliník,hranaté bočnice,přední kryt z čirého polystyrenoého plastu,pro vložení papíru s rozměrem 891 x 420 mm ks 0.00 Kč 2 0.00 Kč
8 HLINÍKOVÝ RÁM (REKLMANÍ PLOCHY) v materiálovém provedení: surový hliník,hranaté bočnice,čirý sklo,formát,přední kryt: polystyrenový plast,pro vložení papíru s rozměrem 1000 x 2000 mm ks 0.00 Kč 5 0.00 Kč
9 SPOLUPRÁCE SE ZÁSTUPCEM ZADAVATELE A GRAFIKEM MČ PŘI PŘÍPRAVĚ TISKOVÝCH PODKLADŮ dodavavatel komunikuje s OMA (zástupce zadavatele) a s grafikem MČ při přípravě grafického řešení.kpl 0.00 Kč 1 0.00 Kč
10 INSTALACE instalace,doprava,spolu s certifikací dodaných výrobků a příp.návodem na jejich údržbu kpl 0.00 Kč 1 0.00 Kč
CELKOVÁ XXXX XXX DPH X.XX Kč
DPH XX% X.00 Kč
CELKOVÁ XXXX s DPH X.XX Kč
<br>
ListX
<br>
List3

Příloha č.2: Návrh kupní smlouvy
Příloha č.2: Návrh kupní smlouvy
<br> Návrh - Smlouvy o dodávce
Poliklinika Prahy 7,objekt Fr.Křížka 22 –
výroba a instalace orientačního systému
č.2018/OIVZ/030
<br> uzavřená podle ust.§ 2079 a násl.zákona č.89/2012 Sb <.>,občanský zákoník,ve znění pozdějších předpisů (dále jen „občanský zákoník“)
<br> Městská část Praha 7
se sídlem: nábřeží Kapitána Jaroše 1000/7,Praha – Holešovice,170 00
zastoupená: Ing.XXXXX XXXXXXXX Mareš,místostarosta MČ Praha X
X.IČO: 00063754
DIČ: CZ 00063754
bankovní spojení: Česká spořitelna a.s <.>
číslo účtu: 27-2000870339/0800
e-mail: mareskv@praha7.cz
telefon: 220 144 226
<br> (dále jako „kupující“)
<br> a
<br> Obchodní firma[●] /doplní účastník/
se sídlem: [●] /doplní účastník/
zastoupena: [●] /doplní účastník/
IČO: [●] /doplní účastník/
DIČ: [●] /doplní účastník/
bankovní spojení: [●] /doplní účastník/
číslo účtu: [●] /doplní účastník/
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném ………,oddíl…………,vložka …….<.> [●] /doplní účastník/
<br> (dále jako „prodávající“)
(společně dále jen „smluvní strany“) uzavřeli níže uvedeného dne,měsíce a roku tuto kupní smlouvy (dále jen „Smlouva“):
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tato kupní smlouva č.2018/OIVZ/030 je uzavřená na základě rozhodnutí Rady MČ Praha 7 č.usnesení 0…./18-R z jednání ze dne _______ 2018 /doplní zadavatel/
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<br> Preambule
Kupní smlouva (dále jen „smlouva“) se uzavírá na základě a v souladu s výzvou Kupujícího ze dne 9.8.2018 na zadání veřejné zakázky malého rozsahu s názvem „Poliklinika Prahy 7,objekt Fr.Křížka 22 – výroba a instalace orientačního systému“ a s nabídkou Prodávajícího ze dne _______ <.>
l.1
Účel a předmět smlouvy
1.1 Účelem této veřejné zakázky je v rámci adaptace budovy pro funkci zdravotnického zařízení výroba a instalace orientačního systému <.>
1.2 Předmětem plnění této veřejné zakázky malého rozsahu je výroba a instalace orientačního systému podle grafického návrhu …………… v budově polikliniky s názvem Poliklinika Prahy 7,na adrese Fr.Křížka 683/22,Praha 7 <.>
1.3 Přesná specifikace dodávky je uvedena v příloze č.1 této Smlouvy – Technická specifikace/položkový rozpočet <.>
1.4 Prodávající se zavazuje v této Smlouvě specifikovaný předmět plnění dodat včas
a řádně za podmínek uvedených v této Smlouvě <.>
1.5 Kupující se zavazuje převzít dodávku a zaplatit za ni v této Smlouvě sjednanou kupní cenu <.>
1.6 Prodávající se zavazuje dodávku provést,a to řádně,včas,úplně,bezvadně,v rozsahu a kvalitě a za ostatních podmínek specifikovaných touto Smlouvou a jejími přílohami
a platnými technickými normami.Při zhotovení dodávky je prodávající vázán pokyny kupujícího.Prodávající se zavazuje,že  ke zhotovení dodávky použije pouze nové a nepoužité materiály a výrobky a dodávky odpovídající platným předpisům a ČSN <.>
1.7 Kupující je oprávněn požadovat změny plnění s tím,že tyto změny budou odpovídajícím způsobem upraveny dodatkem k této smlouvě.Smluvní strany se zavazují postupovat v souladu s touto smlouvou a se zák.č.134/2016 Sb.<,>
o zadávání veřejných zakázek,ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZZVZ“,ust.§ 222) <.>
1.8 Jakékoliv změny dodávky podle odst.1.7 tohoto článku nebudou započaty ani prováděny bez předchozího písemného pokynu zástupce kupujícího,a žádný nárok ani požadavek na změnu ceny nebo termínu nebude platný,nebude-li k němu takovýto písemný pokyn předem vydán a nebude-li současně tato změna smlouvy sjednána dodatkem ke Smlouvě dle čl.8.odst.8.7 této Smlouvy <.>
1.9 Prodávající prohlašuje,že činnosti,které jsou předmětem plnění podle této Smlouvy,spadají do předmětu jeho podnikání a má veškerá potřebná oprávnění k jejich provádění <.>
<br> Čl.2
Cena dodávky
<br> 2.1 Kupní cena byla stanovena dohodou smluvních stran jako nejvýše přípustná
a v souladu s platnými cenovými předpisy na základě celkového součtu oceněných jednotlivých položek dodávky a prací uvedených v příloze č.1 Technická specifikace/položkový rozpočet:
<br> Cena celkem bez DPH
<br> Kč
<br> DPH 21%
<br> Kč
<br> Cena celkem s DPH
<br> Kč
<br>
<br> 2.2 Cena obsahuje veškeré náklady spojené s výrobou dodávky,dopravy do místa plnění a montáž.Cenu za dodávku specifikovanou v čl.1 smlouvy lze překročit pouze z důvodu změny zákonné sazby DPH <.>
<br> Čl.3
Platební podmínky
3.1 Kupující se zavazuje uhradit za dodávku dle této smlouvy kupní cenu uvedenou v čl.2 této smlouvy na základě daňového dokladu – faktury zaslané prodávajícím na adresu kupujícího uvedenou v záhlaví této smlouvy.Splatnost faktury je 21 (slovy: dvacet jedna) dnů ode dne doručení kupujícímu.Faktura musí obsahovat všechny náležitosti řádného daňového a účetního dokladu ve smyslu platných právních předpisů,číslo této smlouvy a nedílnou součástí faktury bude kopie protokolu o předání a převzetí plnění / dodávky dle čl.5 této smlouvy <.>
3...

Příloha č.1 Výzvy k podání nabídky – Krycí list nabídky
<br>
KRYCÍ LIST NABÍDKY
<br> 1.Veřejná zakázka
<br> Název veřejné zakázky:
„Poliklinika Prahy 7,objekt Fr.Křížka 22 – výroba a instalace orientačního systému“
<br> Druh zakázky:
veřejná zakázka malého rozsahu na dodávky
<br> Objednatel je oprávněn dle § 5 odst.2 písm.a) zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů ke zpracování osobních údajů při zadávání veřejné zakázky,které je nezbytné pro splnění právní povinnosti,která se na správce (zadavatele) vztahuje podle zákona č.134/2016 Sb.o zadávání veřejných zakázek,ve znění pozdějších předpisů <.>
<br> 2.Základní identifikační údaje
<br> 2.1 Účastník
<br> Název:
<br>
<br>
Právní forma:
<br>
<br>
IČO:
<br>
DIČ:
<br>
Sídlo:
<br>
<br>
Firemní tel.:
<br>
<br>
Osoba oprávněná jednat za účastníka:
<br>
Firemní tel <.>,e-mail:
<br>
Kontaktní osoba:
<br>
<br>
Firemní tel <.>,fax,e-mail:
<br>
3.Nabídková cena
Uvedená nabídková cena je maximální a nepřekročitelná a zahrnuje všechny náklady potřebné ke kvalitnímu plnění předmětu veřejné zakázky za podmínek vymezených ve výzvě pro podání nabídek a jejích přílohách <.>
<br> 3.1 Nabídková cena zakázky
<br> Nabídková XXXX XXX DPH v Kč
Sazba DPH
XXXX v Kč včetně DPH
<br>
XX%
<br>
4.Datum a podpis oprávněné osoby účastníka
<br> Datum a podpis oprávněné osoby: