Příloha č.3 zadávací dokumentace
<br>
FORMULÁŘ PRO PROKÁZÁNÍ SPLNĚNÍ TECHNICKÝCH KVALIFIKAČNÍCH PŘEDPOKLADŮ
<br> seznam referenčních zakázek realizovaných
ÚČASTNÍKem v posledních 5 letech
Tento formulář slouží k prokázání splnění technické kvalifikace § 79 odst.2 písm.b) zákona č.134/2016 Sb <.>,o veřejných zakázkách,pro dodavatele:
<br> Identifikace uchazeče: Zde účastník doplní obchodní název + IČO
1.referenční zakázka
<br> Název zakázky
<br>
Místo plnění
<br>
Identifikace uchazeče
<br> (název,IČO,sídlo)
<br>
Identifikace objednatele
(název,IČO,sídlo)
<br>
Období realizace veřejné zakázky od do (zahájení a dokončení)
<br>
Finanční objem veřejné zakázky provedený uchazečem (v Kč bez DPH)
<br>
Pozice dodavatele při poskytnutí této služby (dodavatel / poddodavatel)
<br>
Stručný popis služby (zejména údaje prokazující splnění požadavku na obdobnost předmětu zakázky)
<br>
<br> 2.referenční zakázka
<br> Název zakázky
<br>
Místo plnění
<br>
Identifikace uchazeče
<br> (název,IČO,sídlo)
<br>
Identifikace objednatele
<br> (název,IČO,sídlo)
<br>
Období realizace veřejné zakázky od do (zahájení a dokončení)
<br>
Finanční objem veřejné zakázky provedený uchazečem (v Kč bez DPH)
<br>
Pozice dodavatele při poskytnutí dodávky (dodavatel / poddodavatel)
<br>
Stručný popis služby (zejména údaje prokazující splnění požadavku na obdobnost předmětu zakázky)
<br>
<br> 3.referenční zakázka
<br> Název zakázky
<br>
Místo plnění
<br>
Identifikace uchazeče
<br> (název,IČO,sídlo)
<br>
Identifikace objednatele
<br> (název,IČO,sídlo)
<br>
Období realizace veřejné zakázky od do (zahájení a dokončení)
<br>
Finanční objem veřejné zakázky provedený uchazečem (v Kč bez DPH)
<br>
Pozice dodavatele při poskytnutí služby (dodavatel / poddodavatel)
<br>
Stručný popis dodávky (zejména údaje prokazující splnění požadavku na obdobnost předmětu zakázky)
<br>
<br> Požadavkem zadavatele na poskytnutí informací ohledně splnění technických kvalifikačních předpokladů prostřednictvím formuláře není dotčeno právo uchazeče poskytnout další relevantní informace formou,kterou bude uchazeč disponovat <.>
V doplní uchazeč dne doplní účastník
razítko a podpis osoby jednat jménem či za uchazeče
<br>
PAGE
strana 3 (celkem 3)

Příloha č.4 zadávací dokumentace
Seznam poddodavatelů
<br>
veřejná zakázka malého rozsahu na služby
<br> Název zakázky:
Aktualizace generelu kanalizační sítě města Polička s návrhy opatření k optimalizaci na stokové síti
<br> Popis části veřejné zakázky,kterou hodlá uchazeč zadat poddodavateli
<br> 1 <.>
Obchodní firma/jméno
<br>
<br>
Sídlo
<br>
<br>
IČO
<br>
<br>
Telefon
<br>
<br>
Fax
<br>
<br>
Zastoupená
<br>
<br>
<br> 2 <.>
Obchodní firma/jméno
<br>
<br>
Sídlo
<br>
<br>
IČO
<br>
<br>
Telefon
<br>
<br>
Fax
<br>
<br>
Zastoupená
<br>
<br>
<br> 3 <.>
Obchodní firma/jméno
<br>
<br>
Sídlo
<br>
<br>
IČO
<br>
<br>
Telefon
<br>
<br>
Fax
<br>
<br>
Zastoupená

Aktualizace generelu kanalizační sítě města Polička s návrhy opatření k optimalizaci na stokové síti
<br>
Smlouva o dílo
uzavřená dle § 2586 a následujících zákona č.89/2012 Sb <.>,občanský zákoník
<br> (dále jen „občanský zákoník“)
číslo smlouvy dle zhotovitele: doplní účastník
číslo smlouvy dle objednatele:
<br> I.Smluvní strany
Zhotovitel:
<br>
doplní účastník
IČO:
<br>
<br> doplní účastník
DIČ:
<br>
<br> doplní účastník
Zastoupen:
<br>
doplní účastník
Bankovní spojení:
<br> doplní účastník
Telefon,e-mail:
<br> doplní účastník
dále jen zhotovitel - na straně jedné
<br> Objednatel:
<br>
Město Polička
Palackého nám.160,572 01 Polička
<br> IČO:
<br>
<br> 00277177
<br> DIČ:
<br>
<br> CZ00277177
<br> Bankovní spojení:
<br> 1283399369/0800,Česká spořitelna,a.s <.>,pobočka Polička
Zastoupený:
<br>
Jaroslavem Martinů,starostou města
<br> Telefon,e-mail:
<br> 461 723 888,urad@policka.org
dále jen objednatel – na straně druhé
<br> Uvedení zástupci obou stran prohlašují,že podle stanov,společenské smlouvy,usnesení z ustavujícího zasedání zastupitelstva města nebo jiného obdobného dokumentu jsou oprávněni tuto smlouvu podepsat a k platnosti smlouvy není třeba jiné osoby <.>
<br> II.Úvodní ustanovení
II.1.Zástupci pro věci technické:
<br> Zástupce objednatele pověřený řešením technických problémů,kontrolu provedených prací a předběžným projednáváním změn a doplňků díla: RNDr.Mgr.XXXX XXXXXX,tel.XXX XXX XXX,e-mail: coufal@policka.org
Zástupce zhotovitele pověřený řízením prací a řešením všech problémů souvisejících s realizací díla: doplnit jméno a příjmení pověřeného zástupce zhotovitele,telefon a email <.>
<br> III.Předmět díla
III.1.Obecný popis předmětu veřejné zakázky
<br> Název zakázky: Aktualizace generelu kanalizační sítě města Polička s návrhy opatření
k optimalizaci na stokové síti
Předmětem zakázky je zpracování koncepční analytické studie s využitím matematického modelování pomocí aktualizovaného,kalibrovaného,numerického modelu městského odvodnění <.>
<br> Zakázka bude zpracována v následujících etapách projektu:
<br> 1.Etapa – „Aktualizace stávajícího matematického modelu kanalizace“,jeho kalibrace a verifikace pomocí kontinuální měrné kampaně v zájmovém území <.>
<br> 2.Etapa –„Vyhodnocení skutečné účinnosti kanalizačního systému“ z pohledu úniků znečišťujících látek do recipientu.Kanalizační systém bude posouzen jako integrovaný systém nakládání s odpadními vodami,tedy včetně vlivu čištěného podílu dešťových odpadních vod na účinnost rekonstruované čistírny odpadních vod <.>
<br> 3.Etapa - „Návrhy opatření k optimalizaci na stokové síti" s důrazem na ochranu recipientu z imisního hlediska.Návrh technických opatření bude projednán se zadavatelem a dotčenými organizacemi <.>
<br> Obsah a cíle aktualizace generelu kanalizační sítě města Poličky
<br> Cílem předmětného projektu je zejména exaktně definovat objemy odpadních vod a množství znečištění v odlehčovaných odpadních vodách a navrhnout opatření k minimalizaci vlivu odlehčovaných vod na recipient jak z hlediska četnosti a množství,tak i z hlediska látkového zatížení.Z toho důvodu musí být aktualizace hydraulického posouzení zaměřena především na detailní popis funkce odlehčovacích komor na stokové síti a na ČOV.Dalšími cíli jsou návrhy opatření k optimalizaci stokové sítě z hlediska hydraulického zatížení,se zohledněním území,určených dle Územního plánu Polička ve výhledu k zastavění,a rekonstrukce technicky nevyhovujících úseků kanalizace <.>
<br> 1.Etapa „Aktualizace stávajícího matematického modelu kanalizace“:
<br> Podkladem pro aktualizaci matematického modelu bude pasport kanalizace digitálně zpracovaný v roce 1999 firmou VHOS,a.s <.>,Nádražní 6,Moravská Třebová doplněný o aktuální stav (dokumentaci skutečného zaměření následně realizovaných staveb) a Hydraulický přepočet kanalizační sítě města Poličky – 1.část generelu,zpracovaný v roce 2003 firmou Hydroprojekt CZ a.s.<.>
<br> Požadavky na monitoring stávající stokové sítě pro potřeby kalibrace matematického modelu
· Sběr,posouzení a aktualizace technických XXX o stávající kanalizaci v zájmovém území
<br> · Průzkum a zpracování bilančních údajů o množství a kvalitě splaškových a průmyslových vod od obyvatelstva,průmyslu a ostatních zdrojů znečištění pro stávající stav a výhled <.>
<br> · Zajištění údajů o deštích v dané lokalitě - historická dešťová řada <.>
<br> · Zajištění údajů o recipientech u jejích správců - charakteristické vodní stavy,kvalita vody <.>
<br> · Zajištění měřící kampaně v délce min.8 týdnů pro získání kvantitativních a kvalitativních parametrů pro hydrodynamické posouzení stávající stokové sítě - předpokládaný rozsah:
<br> · měření dešťů (3 srážkoměry) <.>
<br> · průtokoměry v 9 měrných profilech <.>
<br> · automatické přenosné vzorkovače pro získání reprezentativních vzorků kvality odpadních vod v profilech OK-1A OK3,OK4,OK5 a Odlehčení před nátokem na biologický stupeň ČOV,tedy v 5 měrných profilech.Zachycení a vyhodnocení kvality odpadních vod v průběhu tří dešťových ...

Příloha č.1 zadávací dokumentace
<br>
KRYCÍ LIST NABÍDKY
<br> veřejná zakázka na služby
Aktualizace generelu kanalizační sítě města Polička s návrhy opatření k optimalizaci na stokové síti
<br>
Základní identifikační údaje
<br> Zadavatel:
<br> Název:
Město Polička
<br> Sídlo:
Palackého nám.160,572 01 Polička
<br> IČO:
00277177
<br> Osoba oprávněná jednat jménem zadavatele:
XXXXXXXX XXXXXXX,starosta města
<br> Kontaktní osoba:
RNDr.Mgr.XXXX XXXXXX,vedoucí odd.ŽP
<br> Tel.:
461 723 851
<br> E-mail:
coufal@policka.org
<br> Název:
 
<br> Sídlo/místo podnikání:
 
<br> Tel.:
 
<br> E-mail:
 
<br> IČO / DIČ:
 
<br> Osoba oprávněná za uchazeče jednat:
 
<br> Kontaktní osoba (jméno a příjmení):
 
<br> Kontaktní osoba (tel <.>,e-mail):
 
<br> Nabídková cena za celé plnění zakázky v CZK
<br>
Cena celkem
<br> (bez DPH)
DPH 21 % (v Kč)
Cena celkem
<br> (včetně DPH)
<br> 1.Etapa – „Aktualizace stávajícího matematického modelu kanalizace“
Kč
Kč
Kč
<br> 2.Etapa –„Vyhodnocení skutečné účinnosti kanalizačního systému“
Kč
Kč
Kč
<br> 3.Etapa - „Návrhy opatření k optimalizaci na stokové síti"
Kč
Kč
Kč
<br> Celková cena zakázky
Kč
Kč
Kč
<br> Osoba oprávněná za účastníka jednat
<br> Titul,jméno,příjmení a funkce osoby
<br> oprávněné jednat jménem či za uchazeče:
<br>
Datum podpisu,podpis a razítko osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče:

Příloha č.2
<br> Čestné prohlášení
<br> o splnění základní způsobilosti k veřejné zakázce
Aktualizace generelu kanalizační sítě města Polička s návrhy opatření k optimalizaci na stokové síti
Prohlašuji místopřísežně,že jako účastník o předmětnou veřejnou zakázku splňuji základní způsobilost ve smyslu § 74 zákona č.134/2016 Sb <.>,o zadávání veřejných zakázek (dále jen „zákon“),neboť jsem dodavatelem,který:
a) nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený v příloze č.3 zákona nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele; k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží <,>
<br> b) nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek <,>
<br> c) nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění <,>
<br> d) nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti <,>
<br> e) není v likvidaci,proti němuž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku,vůči němuž byla nařízena nucená správa nebo v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele <.>
<br> Je-li dodavatelem právnická osoba,musí výše uvedenou podmínku dle písm.a) splňovat tato právnická osoba a zároveň každý člen statutárního orgánu.Je-li členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba,musí výše uvedenou podmínku dle písm.a)splňovat
<br> a) tato právnická osoba <,>
<br> b) každý člen statutárního orgánu této právnické osoby a
<br> c) osoba zastupující tuto právnickou osobu v statutárním orgánu dodavatele <.>
<br> V doplní uchazeč dne doplní účastník
<.>.……………………………………………………………… <.>
podpis osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče
<br> strana 1