Žádost o zápis do dodatku seznamu voličů
pro volby do zastupitelstev obcí pro občany jiného státu dle § 28 zákona č.491/2001 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů
<br> 1.Jméno popř.jména:
<br> ………………………………………………………………………………………………….<.> <.>
<br> 2.Příjmení: …………………………………………………………………………………………………
<br> 3.Státní občanství:
<br> ……………………………………………………………………………………………….<.>
<br> 4.Datum narození:
<br> ………………………………………………………
<br> 5.Stát a místo narození:
<br> ………………………………………………………………………… <.>
<br> 7.Místo nebo volební okrsek v členském státě voliče,kde byl volič naposledy zapsán
<br> v seznamu voličů:
<br> ……………………………………………………………………………………………….<.>
<br> ……………………………………………………………………………………………….<.>
<br> 8.Je zapsán jako volič pro volby do zastupitelstva obce
<br> ……………………………………………………………………………………………….<.>
<br> 9.Místo trvalého pobytu nebo místo pobytu na území České republiky :
……………………………………………………………………………………………….<.>
<br> _________________________________________________________________________
<br> Přílohy:
<br> · Kopie dokladu osvědčující zápis žadatele
<br> Jiřice u Miroslavi,dne …………….<.>
<br>
<br> ……………………………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Podpis žadatele
<br> Totožnost ověřena dle:
<br>
<br>
……………………………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> razítko,podpis pracovníka úřadu