Identifikace žádosti PID ORP:
vyplní ORP
Identifikace žádosti PID MK:
vyplní MK
<br>
<br> Obec s rozšířenou působností:
Opava
<br> Kraj:
Moravskoslezský
<br>
<br> Ministerstvo kultury ČR,Maltézské náměstí 1,118 11,Praha 1 Malá Strana,tel.: 257 085 111
<br>
ŽÁDOST
o zařazení do programu
Podpora obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností
<br> v roce 2017
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Identifikace žadatele: zakroužkuje žadatel
FO*
FP*
církev
obec
PO*
spolky
OPS*
N*
kraj
jiné
<br>
<br> 1.Kulturní památka:
<br> 1.1 Název akce obnovy:
<br>
<br>
<br> 1.2 Identifikace kulturní památky:
<br> Název kulturní památky:
<br> Umístění kulturní památky:
<br> Ulice: Č.popisné: Č.orientační:
<br> Obec: PSČ:
<br> Pozemek p.č.: Katastrální území:
<br> Okres:
<br> 1.3 Rejstříkové číslo kulturní památky v Ústředním seznamu kulturních památek ČR:
<br>
<br> 1.4 Umístění památky:
<br> Prohlašuji,že kulturní památka – předmět této žádosti – neleží na území památkové rezervace nebo památkové zóny a nejedná se o národní kulturní památku XXX o kulturní památku zapsanou na Seznam světového kulturního dědictví UNESCO <.>
<br>
<br>
*FO – vlastník žádá jako fyzická osoba nepodnikající (nemá IČ),FP – vlastník žádá jako fyzická osoba podnikající (má IČ),PO – právnická osoba (a.s <.>,s.r.o.atd.),OPS – obecně prospěšné společnosti,N – nadace,nadační fondy <.>
1.5 Bližší informace o kulturní památce:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
1.6 Charakteristika celkového současného stavu památky:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
1.7 Charakteristika celé akce obnovy a její harmonogram:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
1.8 Charakteristika a harmonogram části akce obnovy,na kterou je žádán příspěvek a která se uskuteční v roce 2017 s použitím příspěvku z Ministerstva kultury:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 1.9 Příspěvek / dotace z Ministerstva kultury v minulých letech:
<br> Byl již někdy v minulosti na obnovu kulturní památky – předmětu žádosti – čerpán příspěvek nebo dotace z programů Ministerstva kultury? ANO / NE ⃰) *) nehodící se škrtněte
<br> Jestli ano,ve kterých letech a na jaké práce?
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 2.Vlastník kulturní památky:
<br> 2.1 Identifikace vlastníka kulturní památky:
  (u fyzické osoby: jméno,příjmení,datum narození; u právnické osoby: název a IČ)
<br> Jméno a příjmení,titul: Datum narození:
<br> Název společnosti: IČ:
<br> Adresa (místo trvalého pobytu u fyzické osoby) / sídlo (u právnické osoby):
<br> Ulice: Č.popisné: Č.orientační:
<br> Obec: PSČ: Okres:
<br> Telefon: e-mail:
<br> Doručovací adresa je odlišná než zde uvedená: ANO / NE ⃰) *) nehodící se škrtněte
<br> 2.2 Doručovací adresa (pokud se liší od adresy sídla nebo místa trvalého pobytu):
<br> Adresa / sídlo:
<br> Ulice: Č.popisné: Č.orientační:
<br> Obec: PSČ:
<br> 2.3 Bankovní spojení /aktuální/:
<br> Číslo účtu: Kód banky: (města/obce kód banky: 0710)
<br> Název peněžního ústavu: (města/obce Česká národní banka)
<br> 2.4 Kontaktní osoba:
<br> Jméno a příjmení,titul:
<br> Aktuální e-mail:………………@…………………… Aktuální telefonní číslo:
<br> 2.5 Sdělení vlastníka kulturní památky:
<br> Já,vlastník výše uvedené kulturní památky,uděluji zmocněnci plnou moc k zastupování:
Jméno a příjmení (příp.název) zmocněnce: ……………………………………………………………………
<br> Plná moc ze dne: …………■…………■…………………
<br> 2.6 Údaje o úřední evidenci,registraci právnické osoby:
<br> Právní forma:
<br> Právnická osoba registrována/evidována u:
<br> Datum registrace:
<br> Pod číslem,oddílem:
<br> Internetové stránky www:
<br> 2.7 Statutární zástupce právnické osoby:
<br> Jméno a příjmení,titul:
<br> Kontaktní adresa:
<br> Telefon: e-mail:
<br>
<br> 3.Uživatel památky:
<br> 3.1 Identifikace uživatele kulturní památky:
<br> Jméno a příjmení,titul: *)
<br> Název společnosti: *)
<br>
<br> *) nehodící se škrtněte
<br> 4.Financování akce obnovy:
PLÁTCI DPH UVÁDĚJÍ ČÁSTKY V Kč BEZ DPH!
<br> 4.1 Plátce DPH: ANO
<br>
NE
<br>
4.2 Celková akce obnovy předmětné kulturní památky
<br> 4.2.1 předpokládané náklady na celou akci obnovy v době jejího zahájení:,- Kč
<br> 4.2.2 aktualizovaný odhad nákladů na dokončení celé akce obnovy:,- Kč
<br> 4.2.3 předpoklad nákladů na tu část obnovy,která je předmětem žádosti 2017:
<,> - Kč
<br> 4.2.4 výše požadovaného příspěvku z MK:
<,> - Kč
<br> 4.2.5 výše a struktura vlastního podílu nákladů na obnovu předmětné kulturní památky:
<br> osobní podíl žadatele:,- Kč
<br> dotace od obce (žádost podaná ANO / NE):,- Kč
<br> dotace od kraje (žádost podaná ANO / NE):,- Kč
<br> ostatní zdroje:,- Kč
<br> 4.2.6 výše vlastního podílu celkem:,- Kč →
<,> - Kč
<br>
<br>
5.Písemný souhlas žadatele *) u více vlastníků kulturní památky je nutné opatřit souhlas všech spoluvlastníků – případně připojte samostatný list s níže uvedeným textem <.>
<br>
Souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele příspěvku a se zveřejněním základních identifikačních údajů a výše příspěvku na internetových stránkách Ministerstva kultury ČR a příslušné obce s rozšířenou působností <.>
<br>
<br>
<br> V ……...

Formulář F 3.k žádosti
<br> PLNÁ MOC
<br>
<br>
Vlastník (zmocnitel): …………………………………………………………………………
Jméno,datum narození,adresa trvalého bydliště,nebo název firmy,sídlo,IČ
<br> zmocňuje (zmocněnec): ………………………………………………………………………
Jméno,datum narození,adresa trvalého bydliště,nebo název firmy,sídlo,IČ
<br>
k tomu,aby zastupoval vlastníka ve věcech obnovy kulturní památky
název,č.p <.>,obec
<br> …………………………………………………………………… <,>
a k tomu,aby vykonával veškeré úkony s tím související,zejména podával Ministerstvu kultury žádosti o poskytnutí příspěvku podle § 16 zákona č.20/1987 Sb <.>,o státní památkové péči,ve znění pozdějších předpisů,na obnovu uvedené kulturní památky v rámci programu Podpora obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností,přijímal doručované písemnosti,zadával a vyhodnocoval výběrové řízení,uzavíral smlouvy o dílo,přebíral a předkládal k proplacení faktury,přebíral příspěvky poskytnuté Ministerstvem kultury v rámci programu Podpora obnovy kulturních památek prostřednictvím obcí s rozšířenou působností na obnovu kulturní památky
<br> …………………………………………………………………… <,>
a předkládal vyhodnocení akce a závěrečné vypořádání Ministerstvu kultury <.>
<br>
<br>
<br> V ………………………… dne …………………………
<br> ………………………………………
<br> Podpis vlastníka (zmocnitele)
<br>
<br> Přijímám zmocnění ve výše uvedeném rozsahu <.>
<br>
V ………………………… dne …………………………
<br> ………………………………………
<br> Podpis zmocněnce
<br>
1

Formulář F 2.k žádosti
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
zde nalepit foto / případně stránku použít jako vzor k tisku elektronické verze
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Popis Stav PŘED / PO XXXX ke dni:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> zde nalepit foto / případně stránku použít jako vzor k tisku elektronické verze
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Popis Stav PŘED / PO XXXX ke dni:
<br> Číslo foto listu: X / X
<br>
1

Formulář F 1.k žádosti
<br>
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
<br>
<br> Prohlašuji tímto,že fyzická / právnická osoba
<br> jméno / název …………………………………………………………………………………
adresa / sídlo ……………………………………………………………………………………
IČ: ……………… DIČ: ………………
RČ: ………………
případně jiná identifikace subjektu (ČOP,č.pasu,datum narození) …………………………
<br> · nemá v době podpisu tohoto prohlášení u místně příslušného finančního úřadu,okresní správy sociálního zabezpečení a zdravotních pojišťoven žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti
<br> · nemá v době podpisu tohoto prohlášení žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči státním fondům,přičemž za závazky vůči státním fondům se považují závazky vůči Fondu národního majetku,Státnímu fondu životního prostředí,Pozemkovému fondu,zdravotním pojišťovnám a Celní správě,za vypořádání nelze považovat posečkání dlužných závazků
<br> · nemá v době podpisu tohoto prohlášení žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči státnímu rozpočtu (na základě příspěvků a dotací poskytnutých z rozpočtu Ministerstva kultury),v případě,že byly v předchozím roce poskytnuty finanční prostředky z rozpočtu Ministerstva kultury,byly ve stanoveném termínu řádně vyúčtovány
<br> Osoba níže podepsaná prohlašuje,že je oprávněna učinit toto prohlášení a je si vědoma možných právních důsledků,zamlčí-li nějakou skutečnost nebo uvede-li nepravdivý údaj <.>
<br>
<br>
<br> V ………………… dne ………………
<br> ……………………………………
(jméno,podpis,funkce)
<br>
<br>
<br>
<br> 1