OBEC VEDROVICE,VEDROVICE 326,671 75
<br> ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE
<br> z rozpočtu obce Vedrovice
1.Žadatel - identifikační údaje (vyplní se podle toho,zda je žadatel fyzická či právnická osoba) osoba
<br> Název organizace (u fyzické osoby jméno a příjmení):
<br>
<br> Právní forma právnické osoby:
<br> Úplná adresa sídla,popř.místa trvalého pobytu:
<br> Obec:
PSČ:
<br> ulice:
č.p <.>
<br> telefon:
e-mail:
<br> www:
<br> IČ:
Rodné číslo:
<br> DIČ*:
Číslo datové schránky*:
<br> Bankovní spojení (číslo účtu,kód banky):
<br> Statutární zástupce:
<br> jméno a příjmení,funkce:
<br> trvalé bydliště:
<br> telefon:
<br> e-mail:
<br> Kontaktní osoba: (vyplní se pokud není kontaktní osoba totožná se statutárním zástupcem)
<br> jméno a příjmení,funkce:
<br> kontaktní adresa:
<br> telefon:
<br> e-mail:
<br>
* nepovinné položky
2.Projekt
<br> Název projektu/akce/činnosti (uveďte jeden souhrnný název)
<br>
Popis projektu/akce/činnosti: (popis projekt/akci/činnost,pokud žádáte v rámci této žádosti o dotaci na více projektů/akcí/činností,potom popište každý zvlášť) <.>
<br>
Termín realizace projektu:
<br> Rozpočet (pro každý jednotlivý projekt/akci/činnost uveďte a) předpokládané náklady b) výši požadované dotace z rozpočtu obce).V případě,že počet řádků ve formuláři je nedostatečný,je možné další řádky přidat,popř.rozpočet přiložit na samostatném listu,při zachování uvedené struktury <.>
Projekt/akce/činnost
<br> Předpokládané náklady
<br> Výše požadované dotace
<br> 1 <.>
<br> 2 <.>
<br> 3 <.>
<br> Celkem:
<br>
<br> 3.Prohlášení žadatele
<br> Prohlašuji,že ke dni podání žádosti nemám žádné splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu,ke státnímu fondu,finančnímu úřadu,zdravotní pojišťovně,správě sociálního zabezpečení nebo rozpočtu územního samosprávného celku a jím zřízeným organizacím,ani proti mně nebylo zahájeno insolvenční řízení <.>
<br> Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti pro posouzení žádosti <.>
Žadatel souhlasí se zveřejněním svého názvu,adresy sídla,výše poskytnuté podpory a účelu,na nějž je podpora poskytována včetně názvu projektu <.>
<br>
V…………………….………… dne ………………
<br>
<br>
…….………………………………… <.>
podpis statutárního zástupce/razítko
<br> 2