List1
<br>
Žádost o dotaci z Dotačního programu na výstavbu domovní čistírny odpadních vod z rozpočtu Města Luže
<br> Identifikace žadatele - právnická osoba (PO)
Název Právní forma
Ulice IČ / DIČ
PSČ,Obec Telefon
identifikace osob zastupujících PO právní důvod zastoupení u PO
<br> Vedená u Krajského soudu:
Identifikace žadatele - fyzická osoba (FO)
Jméno Příjmení
Ulice datum narození
PSČ,Obec Telefon
Bankovní spojení
Název banky Pobočka
Číslo účtu Kód banky
Název projektu
<br>
Typ ČOV:(vyznačte vhodnou odpověď)
A) Nová balená domovní čistírna (typová nádrž včetně technologie - od výrobců ČOV) ANO/NE
<br> B) Náhrada dosavadního nedostatečného čištění odpadních vod zařízením,které je v souladu s platnou pravní úpravou
(níže uveďte konkrétní název zařízení,např.zemní filtr) ANO/NE
<br>
Název zařízení
Odůvodnění žádosti:
<br>
<br> Náklady projektu:(plátci DPH uvádějí celkové náklady bez DPH)
Celkové náklady Požadovaná výše dotace
Z toho způsobilé výdaje
<br> Prohlášení žadatele:
Prohlašuji,že údaje uvedené v této žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé <.>
Jméno a příjmení Podpis oprávněného žadatele
Funkce
Datum
Povinné přílohy:
1.Výpis z katastru nemovitostí
2.Doklad o povolení provést stavbu
3.Dokument dokládající zmocnění k podání žádosti o dotaci (plná moc)
K výplatě dotace je třeba doložit následující:
1.Kolaudační souhlas/kolaudační rozhodnutí
2.Účetní doklady (faktury,listiny prokazující úhradu)
3.Fotodokumentace