FORMULÁŘ PRO PROKÁZÁNÍ SPLNĚNÍ TECHNICKÉ KVALIFIKACE
seznam významných Dodávek realizovaných dodavatelem
Tento formulář slouží k prokázání splnění technické kvalifikace podle čl.7.2.2.písm.a) Metodického pokynu pro oblast zadávání zakázek pro programové období 2014-2020 verze 4 vydaný Ministerstvem pro místní rozvoj pro dodavatele:
Obchodní firma / IČ:
_________________________________________________________________________________
Úroveň pro splnění kvalifikace je stanovena:
Dodavatel splňuje technické kvalifikační požadavky,pokud v seznamu významných dodávek uvede minimálně 3 zakázky prokazující splnění obdobného předmětu zadávacího řízení typu výroba a dodávka nábytku na kterých se podílel jako dodavatel v posledních 3 letech před zahájením zadávacího řízení <.>
referenční Zakázka 1
<br> Požadovaný údaj
Hodnota požadovaného údaje
<br> Název zakázky
<br>
<br> Místo dodání
<br>
<br> Objednatel
(název a sídlo)
<br>
Roky provedení dodávky (zahájení a dokončení)
<br>
Finanční objem dodávky provedený dodavatelem
(v Kč bez DPH)
<br>
Pozice dodavatele při poskytnutí dodávek
(dodavatel/poddodavatel)
<br>
Stručný popis dodávky (zejména údaje prokazující splnění vymezeného parametru)
<br>
<br>
referenční Zakázka 2
<br> Požadovaný údaj
Hodnota požadovaného údaje
<br> Název zakázky
<br>
<br> Místo dodání
<br>
<br> Objednatel
(název a sídlo)
<br>
Roky provedení dodávky (zahájení a dokončení)
<br>
Finanční objem dodávky provedený dodavatelem
(v Kč bez DPH)
<br>
Pozice dodavatele při poskytnutí dodávek
(dodavatel/poddodavatel)
<br>
Stručný popis dodávky (zejména údaje prokazující splnění vymezeného parametru)
<br>
<br>
referenční Zakázka 3
<br> Požadovaný údaj
Hodnota požadovaného údaje
<br> Název zakázky
<br>
<br> Místo dodání
<br>
<br> Objednatel
(název a sídlo)
<br>
Roky provedení dodávky (zahájení a dokončení)
<br>
Finanční objem dodávky provedený dodavatelem
(v Kč bez DPH)
<br>
Pozice dodavatele při poskytnutí dodávek
(dodavatel/poddodavatel)
<br>
Stručný popis dodávky (zejména údaje prokazující splnění vymezeného parametru)
<br>
<br>
Datum: ________________
Otisk razítka
<br> _____________________________________
Podpis osoby oprávněné jednat za dodavatele
<br>
Příloha č.6.- Zadávací dokumentace

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ÚČASTNÍKA
zadávacího řízení na výběr dodavatele veřejné zakázky malého rozsahu zadávané podle Metodického pokynu pro oblast zadávání zakázek pro programové období 2014-2020 verze 4 vydaný Ministerstvem pro místní rozvoj s názvem:
„Vybavení objektu Komunitního centra a sportovních kabin - Skalní“
Dodavatel (obchodní název):
…………………………………………………………
Adresa,sídlo,místo podnikání:
…………………………………………………………
IČ:
…………………………………………………………
DIČ:
…………………………………………………………
Jméno osoby,která jedná jménem či za účastníka-pozice:
…………………………………………………………
<br> Dodavatel prohlašuje,že se v plném rozsahu seznámil se zadávací dokumentací a zadávacími podmínkami vč.příloh zadávací dokumentace,že si před podáním nabídky vyjasnil veškerá sporná ustanovení nebo technické nejasnosti a že se zadávacími podmínkami a zadávací dokumentací souhlasí a respektuje je <.>
<br> Dodavatel prohlašuje,že v případě podpisu smlouvy o dílo,zřídí pojištění odpovědnosti za způsobené škody.Minimální limit plnění z případné škodní události je požadován v plné výši nabídkové ceny zakázky <.>
V …………………… dne: ……………………
…………………………………………………………………….<.>
jméno a podpis oprávněné osoby*
*) např.dle zápisu v obchodním rejstříku,zmocnění udělené zákonem nebo např.na základě udělené plné moci či z jiných vnitřních předpisů dodavatele nebo vyplývající z vnitřní organizační struktury dodavatele
Příloha č.5 Zadávací dokumentace

SEZNAM PODDODAVATELŮ
K zadávacímu řízení na výběr dodavatele veřejné zakázky malého rozsahu zadávané podle Metodického pokynu pro oblast zadávání zakázek pro programové období 2014-2020 verze 4 vydaný Ministerstvem pro místní rozvoj s názvem:
<br> „Vybavení objektu Komunitního centra a sportovních kabin - Skalní“
Název dodavatele (vč.právní formy): ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
IČ:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Nehodící škrtněte:
· Dodavatel prohlašuje,že předmětnou veřejnou zakázku bude plnit bez využití poddodavatelů <.>
· Dodavatel prohlašuje,že při plnění předmětné veřejné zakázky využije níže uvedených poddodavatelů
Seznam poddodavatelů s jejichž pomocí hodlá dodavatel (zhotovitel) veřejnou zakázku plnit
<br>
Část plnění VZ <,>
<br> kterou hodlá dodavatel (zhotovitel)
<br> zadat subdodavateli (poddodavatel)
podíl na
<br> plnění VZ
<br> v Kč a %
<br>
<br>
<br> 1 <.>
Název:
<br>
<br>
<br> Sídlo/místo podnikání:
<br>
<br>
<br> Tel./fax:
<br>
<br>
<br> E-mail:
<br>
<br>
<br> IČ:
<br>
<br>
<br> DIČ:
<br>
<br>
<br> Právní forma:
<br>
<br>
<br> Osoba oprávněná jednat za dodavatele:
<br>
<br>
<br> Osoby zmocněné k dalším jednáním:
<br>
<br>
<br>
2 <.>
Název:
<br>
<br>
<br> Sídlo/místo podnikání:
<br>
<br>
<br> Tel./fax:
<br>
<br>
<br> E-mail:
<br>
<br>
<br> IČ:
<br>
<br>
<br> DIČ:
<br>
<br>
<br> Právní forma:
<br>
<br>
<br> Osoba oprávněná jednat za dodavatele:
<br>
<br>
<br> Osoby zmocněné k dalším jednáním:
<br>
<br>
<br>
3 <.>
Název:
<br>
<br>
<br> Sídlo/místo podnikání:
<br>
<br>
<br> Tel./fax:
<br>
<br>
<br> E-mail:
<br>
<br>
<br> IČ:
<br>
<br>
<br> DIČ:
<br>
<br>
<br> Právní forma:
<br>
<br>
<br> Osoba oprávněná jednat za dodavatele:
<br>
<br>
<br> Osoby zmocněné k dalším jednáním:
<br>
<br>
<br>
V případě,že dodavatel pověří provedením části díla poddodavatele,dodavatel prohlašuje,že při realizaci dodávky bude odpovídat za činnost poddodavatele tak,jako by dodávku prováděl sám <.>
<br> Dodavatel prohlašuje,že zabezpečí ve svých poddodavatelských smlouvách splnění všech povinností vyplývajících dodavateli z kupní smlouvy <.>
V ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> dne ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
titul,jméno a příjmení statutárního orgánu
<br>
<br> razítko a podpis
<br>
<br>
Příloha č.4 Zadávací dokumentace

SMLOUVA O DÍLO
<br> podle § 2586 a násl.zákona číslo 89/2012 Sb <.>,občanského zákoníku
Touto smlouvou se zhotovitel zavazuje k provedení díla a objednatel se zavazuje k zaplacení ceny za jeho provedení <.>
SMLUVNÍ STRANY
<br> 1.1.Objednatel :
Obec Doksy
Sídlo :
<br>
Sokolská 305,273 64 Doksy
Statutární zástupce:
XXXX XXXXX,starosta
<br> IČ :
<br>
XXXXXXXX
Peněžní ústav:
<br> Komerční banka,a.s <.>
<br> Č.účtu:
<br> 6821-141/0100
a
<br> 1.2.Dodavatel: ………………………………………………….<.>
Sídlo :
<br>
………………………………………………… <.>
Statutární zástupce:
………………………………………………….<.>
IČ/DIČ :
<br>
……………………………………………….<.>
Peněžní ústav:
<br> ………………………………………………… <.>
Č.účtu:
<br>
…………………………………………………
Zapsaný u Městského soudu v ………….<.>,oddíl … <.>,vložka …………… <.>
Zástupci obou stran uvedeni v odst.1.1.a 1.2.prohlašují,že podle zákona,stanov,společenské smlouvy nebo jiného obdobného předpisu jsou oprávněni tuto smlouvu podepsat a k platnosti smlouvy není třeba podpisu jiné osoby <.>
1.3.Oprávnění zástupci k jednání :
· Objednatel: XXXX XXXXX,Ing.XXXXXXXXX XXXXXXXX
· Dodavatel: …………………
<br>
<br> II <.>
ZÁKLADNÍ USTANOVENÍ
1.Smluvní strany se dohodly,že tento závazkový vztah a vztahy z něj vyplývající se řídí zákonem číslo 89/2012 Sb <.>,občanským zákoníkem,ve znění pozdějších předpisů,a to podle ustanovení § 2586 a následujících tohoto zákoníku <.>
<br> 2.Účelem uzavření této Smlouvy o dílo je zajištění a provedení truhlářských prací,dodávka nábytku a vybavení interiéru pro objekt občanské vybavenosti ve vlastnictví objednatele.Zhotovené dílo nebude využito pro ekonomickou činnost objednatele ve smyslu zákona č.235/2004 Sb <.>,o XXXX z přidané hodnoty,ve znění pozdějších předpisů <.>
3.Zástupci smluvních stran,podepisující tuto Smlouvu,prohlašují:
<br> a) že údaje uvedené v čl.I této Smlouvy (dále jen „identifikační údaje“) a taktéž oprávnění k podnikání jsou v souladu s právní skutečností v době uzavření Smlouvy <.>
<br> b) že podle vnitřních předpisů nebo jiného obdobného předpisu či rozhodnutí orgánu jsou oprávněni podepsat tuto Smlouvu a k platnosti Smlouvy ze strany dodavatele není potřeba podpisu jiné osoby či dalšího právního úkonu <.>
<br> c) že dodavatel byl vybrán na základě zadávacího řízení na veřejnou zakázku objednatele „Vybavení objektu komunitního centra a sportovních kabin- Skalní““
<br> d) že k uzavření této Smlouvy má objednatel souhlas Zastupitelstva udělený usnesením č.…….<.> ze dne ……….2018 <.>
<br> 4.Smluvní strany se zavazují,že zástupci smluvních stran,podepisující tuto Smlouvu <,>
<br> změny svých identifikačních údajů písemně oznámí (s ověřeným podpisem) bez prodlení druhé smluvní straně <.>
<br> a) Písemné oznámení o změně identifikačních údajů a to včetně změny bankovního spojení smluvní strana zašle k rukám osoby pověřené zastupováním druhé smluvní strany ve věcech technických <.>
<br> b) Písemné oznámení o změně zástupce smluvní strany,podepisujícího tuto Smlouvu,smluvní strana doloží dokladem o volbě nebo jmenování <.>
<br> c) V písemném oznámení smluvní strana vždy uvede odkaz na číslo smlouvy a datum účinnosti oznamované změny <.>
<br> 5.Dodavatel má a po celou dobu platnosti této Smlouvy bude mít sjednanou pojistnou smlouvu pro případ způsobení škody třetím osobám při výkonu činnosti,včetně možných škod způsobených pracovníky dodavatele,a to ve výši odpovídající možným rizikům ve vztahu k charakteru díla a jeho okolí.Náklady na pojištění nese dodavatel a má je zahrnuty ve sjednané ceně.Dodavatel uzavření požadované pojistné smlouvy s pojistným plněním v minimální výši ……………….<.>,- Kč prokázal objednateli před podpisem této Smlouvy <.>
6.Dodavatel výslovně prohlašuje:
6.1 že je odborně způsobilý k zajištění předmětu plnění podle této Smlouvy <,>
<br> 6.2.že se řádně seznámil s technickou dokumentací vybavení a neshledal rozdíly <,>
6.3 že se řádně seznámil s místem realizace díla a se všemi dalšími požadavky objednatele uvedenými v zadávacích podmínkách <.>
<br> 7.Objednatel prohlašuje,že objekt může být předmětem Žádostí o dotaci a tedy může být spolufinancována z finančních prostředků EU a v takovém případě se Dodavatel zavazuje uvést údaje o projektu a dotačním titulu (zejména registrační číslo) na dokumenty jež toto budou vyžadovat (zejména faktury a obdobné doklady)
III <.>
<br> PŘEDMĚT SMLOUVY
1.Dodavatel se na základě této smlouvy zavazuje na vlastní odpovědnost a svým jménem objednateli dodat vybavení objektu komunitního centra a sportovních kabin v souladu se studií nazvanou Tribuna/ zázemí fotbal.hřiště v částech Atypický a typizovaný nábytek,zpracovaný f.ML Designers,Novomlýnská 5,Praha 1 (příloha č.1) a položkovým rozpočtem (příloha č.2) a to v množství a kvalitě stanovené v nabídce dodavatele <.>
2.Dodavatel potvrzuje,že se v plném rozsahu seznámil s množstvím a povahou předmětu koupě,přezkoumal a prověřil rozsah zakázky,seznámil se se všemi dostupnými podklady.Dodavatel dále potvrzuje,že prověřil zakázku co do její úplnosti,správnosti,přesnosti a množství,a tímto výslovně prohlašuje a konst...

KRYCÍ LIST NABÍDKY
Název veřejné zakázky:
Vybavení objektu Komunitního centra a sportovních kabin - Skalní
<br>
Účastník o veřejnou zakázku - identifikační údaje
<br> Obchodní firma
nebo název případně
jméno a příjmení
<br>
Sídlo,místo podnikání
případně
místo trvalého pobytu
(celá adresa vč.PSČ)
<br>
Právní forma:
<br>
Kontaktní e-mail účastníka:
<br>
IČ:
<br> DIČ:
<br>
<br>
<br> Osoba oprávněná jednat jménem účastníka
(jméno,příjmení,email,tel.)
<br>
<br>
<br>
Osoba odpovědná za zhotovení nabídky
(jméno,příjmení,email,tel.)
<br>
<br>
<br>
<br> Nabídková celková XXXX v Kč bez DPH:
<br>
<br> Kč
<br> Daň z přidané hodnoty v Kč:
<br>
<br> Kč
<br>
<br>
Celková nabídková XXXX v Kč včetně DPH:
<br>
<br> Kč
<br>
<br>
Lhůta dodání
pracovních dní
<br>
<br>
<br> V ……………………,dne ……………
<br>
<br> ………………………………… <.>
<br> razítko a podpis účastníka
<br> příloha č.1 – zadávací dokumentace