Dotační program města Ústí nad Labem na podporu sociální oblasti v roce 2016
<br> Žádost o účelovou dotaci
na občanské aktivity svépomocného
charakteru v sociální sféře na rok 2016
Název žádosti – aktivity
<br> Odůvodnění žádosti (důvod podání žádosti)
<br> Účel,na který bude dotace použita,včetně doby v níž má být tohoto účelu dosaženo
<br> Žadatel (právnická osoba):
1.Název právnické osoby:
2.Sídlo právnické osoby:
3.Právní forma:
4.IČ:
5.Identifikace osob s podílem v právnické osobě:
6.Identifikace osob,v nichž má přímý podíl,a o výši tohoto podílu:
<br> 7.Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení:
<br> 8.Osoba zodpovědná za realizaci projektu (jméno,adresa,kontakty):
9.Bankovní spojení,číslo účtu žadatele:
<br> 1
<br> Dotační program města Ústí nad Labem na podporu sociální oblasti v roce 2016
<br> Stručný popis organizace (cíl organizace,velikost členské základny):
<br> Stručná charakteristika občanských aktivit svépomocného charakteru předkladatele
včetně popisu cílové skupiny (kvantitativní a kvalitativní vymezení):
<br> Časový harmonogram občanských aktivit svépomocného charakteru:
<br> Celkové náklady občanské aktivity svépomocného charakteru,k nimž se žádost
vztahuje:
<br> Výše požadované účelové dotace na provozní náklady:
<br> 2
<br> Dotační program města Ústí nad Labem na podporu sociální oblasti v roce 2016
<br> Rozpis jednotlivých nákladových položek požadované dotace na provozní náklady
(pouze uznatelné náklady dle „zásad“):
<br> Jiné finanční zdroje na zabezpečení občanských aktivit svépomocného charakteru:
<br> Povinné přílohy žádosti:
a) „Zásady dotačního programu pro poskytování účelových dotací z rozpočtu Statutárního
města Ústí nad Labem na poskytování sociálních služeb a služeb blízkých službám sociálním
na rok 2016“ (dále jen Zásady) – vytištěné,podepsané,přiložené
b) písemnosti uvedené v Zásadách čl.5.3,bod a) 1.– 11 <.>
<br> Seznam dalších případných příloh žádosti:
<br> Vzory závěrečných dokladů:
 Vzor vyúčtování dotace - odevzdává se v případě získání dotace
<br> 3
<br> Dotační program města Ústí nad Labem na podporu sociální oblasti v roce 2016
<br> Čestné prohlášení
Žadatel:
(úplný a přesný název)
<br> Statutární zástupce stvrzuje,že žádost je zpracována v souladu se „Zásadami dotačního
programu pro poskytování účelových dotací z rozpočtu Statutárního města Ústí nad Labem na
poskytování sociálních služeb a služeb blízkých službám sociálním na rok 2016“,se kterými se
řádně seznámil,což stvrdil podpisem a přiložením k projektové žádosti <.>
Dále stvrzuje pravdivost uvedených údajů a souhlasí se zařazením do databáze (RISK)
Statutárního města Ústí nad Labem <.>
Žadatel prohlašuje,že údaje uvedené v této projektové žádosti jsou úplné a pravdivé,a že
nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení projektu <.>
Jméno a podpis
žadatele,razítko:
<br> Místo a datum:
<br> Datum a podpis předkladatele:
<br> 4
<br> statutárního
<br> zástupce