P04_vzor_zadosti_RK - příloha č.4
<br> Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Libereckého
kraje na rok 2015
Správce oblasti podpory
<br> v této části bude k dispozici výběrová lišta s názvem příslušného odboru
<br> Oblast podpory
<br> v této části bude k dispozici výběrová lišta pro výběr oblasti podpory- navázané na daný odbor (správce oblasti podpory)
<br> Program
<br> v této části bude k dispozici výběrová lišta s číslem a názvem Programu - navázané na oblast podpory
<br> Žadatel
Právní statut:
<br> v této části bude k dispozici výběrová lišta s jednotlivými právními statuty
<br> Název (nevyplňuje fyzická
osoba nepodnikající)
<br> Adresa: (sídlo <,>
1)
bydliště)
<br> ulice:
obec:
<br> č.popisné:
PSČ:
<br> IČ:
<br> DIČ:
<br> datum narození:
<br> Žadatel je plátcem DPH
Žadatel může uplatňovat v rámci projektu DPH na vstupu
Bankovní spojení žadatele
(předčíslí účtu - číslo účtu / kód banky):
<br> vyplňuje pouze fyzická osoba
nepodnikající
<br> ANO
ANO
-
<br> /
<br> -
<br> /
<br> NE
NE
<br> Bankovní spojení zřizovatele
(vyplňuje pouze příspěvková organizace)
(předčíslí účtu - číslo účtu / kód banky):
<br> Osoba/-y oprávněné jednat za žadatele / Jméno (fyzická osoba):
titul:
e-mail:
<br> jméno:
telefon:
<br> příjmení:
funkce:
<br> Právní důvod zastoupení osoby zastupující právnickou osobu 2)
tlačítko přidat
oprávněnou osobu
<br> Osoba pověřená realizací projektu: (vyplňte pouze v případě,neshoduje-li se s osobou oprávněnou jednat za žadatele)
titul:
e-mail:
<br> jméno:
telefon:
<br> příjmení:
funkce:
<br> Kontaktní adresa (vyplňte pouze v případě,pokud požadujete kontaktní adresu lišící se od adresy sídla nebo bydliště uvedeného výše)
Adresa: (sídlo <,>
bydliště)
<br> ulice:
obec:
<br> č.popisné:
PSČ:
<br> Informace dle §10a odst.3 písm.f) zákona č.250/2000 Sb.o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů
Je-li žadatel právnickou osobou,uvede osoby s podílem v osobě žadatele 3)
Jiné osoby mají podíl v osobě žadatele
Obchodní firma
<br> ANO
<br> NE
<br> Sídlo/Adresa
<br> IČ/Datum narození
<br> výše podílu v %
<br> tlačítko přidat řádek
<br> Je-li žadatel právnickou osobou,uvede osoby,v nichž má žadatel přímý podíl 3)
Žadatel má přímý podíl v jiných osobách
Obchodní firma
<br> ANO
<br> NE
<br> Sídlo/Adresa
<br> IČ
<br> výše podílu v %
<br> tlačítko přidat řádek
1)
2)
<br> Odpovídá sídlu uvedenému např.ve výpisu ze živnostenského rejstříku,obchodního rejstříku či jiné evidence <.>
Právní akt,ze kterého vyplývá postavení osoby oprávněné jednat za žadatele,např.smlouva,plná moc,volba,jmenování
<br> 3)
<br> Jde o podíl,jak je používán zákonem č.90/2012 Sb.o obchodních společnostech a družstvech (o obchodních korporacích),tedy,že se jedná o účast společníka v
obchodní korporaci <.>
<br> 1
<br> Krajský úřad Libereckého kraje
U Jezu 642/2a,461 80 Liberec 2.tel: +420 485 226 111.fax: +420 485 226 444
email: info@kraj-lbc.cz.www.kraj-lbc.cz.IČ 70891508
<br> verze x/2015
<br> Za správnost níže uvedených údajů zodpovídá předkladatel projektu <.>
<br> Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Libereckého
kraje na rok 2015
Projekt
Název projektu:
Termín realizace
projektu:
<br> Datum zahájení
projektu
<br> Místo realizace
projektu (převažující):
<br> Datum ukončení
projektu
<br> Informace o projektu
Účel projektu (max.550 znaků)
<br> Výstupy parametrů projektu (specifikace účelu)
Název parametru
<br> Hodnota parametru*
<br> Měrná jednotka
<br> 1
2
3
4
tlačítko přidat řádek
2
<br> * hodnotou parametru jsou např.počet,ks,osoby,počet hodin,m,bm… <.>
<br> Odůvodnění žádosti - důvod,proč žadatel žádá kraj o finanční prostředky (max.550 znaků)
<br> Zdroje na zajištění projektu
<br> Plátce DPH,který může uplatnit DPH v rámci projektu na vstupu,uvádí částky bez DPH
<br> v Kč
<br> celkem
<br> Celkem na projekt
z toho:
Dotace z rozpočtu Libereckého kraje
Ostatní zdroje (jiné zdroje než z rozpočtu
Libereckého kraje)
Podíl Libereckého kraje (v %)
Podíl žadatele (v %)
<br> Finanční rozvaha projektu
<br> 2015
<br> 2017 a více
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
<br> 0,00
0,00
<br> 0,00
0,00
<br> 0,00
0,00
<br> 0,00
0,00
<br> Plátce DPH,který může uplatnit DPH v rámci projektu na vstupu,uvádí částky bez DPH
<br> Celkem
NEINVESTICE
Drobný dlouhodobý nehmotný majetek 1)
Drobný dlouhodobý hmotný majetek 2)
Nákup materiálu 3)
Nákup služeb 4)
Osobní náklady 5)
Ostatní náklady 6)
INVESTICE
Dlouhodobý nehmotný majetek 7)
Dlouhodobý hmotný majetek 8)
Dlouhodobý finanční majetek
NÁKLADY PROJEKTU CELKEM:
<br> 2016
<br> 2015
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
<br> 2016
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
<br> 2017 a více
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
<br> 0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
<br> 1) Především výdaje na software a ocenitelná práva - doba použitelnosti delší než 1 XXX a ocenění jedné položky do XX XXX,- Kč
2) Výdaje na nákup movitých věcí a jejich souborů ...