Krajský úřad Pardubického kraje Odbor zdravotnictví Komenského nám.125
<br> 532 11 Pardubice
<br> oznámení ZMĚNY szická osoba
<br> v souvislosti s plněním oznamovací povinnosti podle ustanovení zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)
<br> Poskytovatel zdravotních služeb (fyzická osoba): <.>,\,<,> Jméno,příjmení.<.> titullkozbomljhvyv
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br> (Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR,včetně uvedení státu,případně adresu místa hlášeného pobytu na území ČR.)
<br>,<.>
<br> obec v.<.>.<.>.část obce.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ulice č.p./č.or.PSČ
<br> Stát.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>,<.>.<.>.<.>.<.> <.>,<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> datum a míStOnárození; '.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.|ČO.<.>.<.>.Á.1.<.> 1;.<.>.<.> :.<.>
<br> Telefonimobil: ÉOČ/CÍCÉJZ eémail: 2_5»0r—*|I_lj'vo© “něha,“ ' CZ.<.>.<.>
<br> „,<.>.<.>.<.>.<.> „._.lv.<.> -.<.>.<.>.<.> n.<.>.<.> u-g.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Místně příslušný finanční úřad (Uveďte přesnou.adresa).:
<br> \ v _.„_ „___,_ <.>
<br> Oznamuji následující změnu údajů uvedených v rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb nebo změnu týkající se údajů v dokladech přiložených k žádosti o udělení oprávnění,případně změnu souhlasu,povolení nebo jiného rozhodnutí nebo závazného stanoviska,které byly podkladem pro rozhodnutí o udělení oprávnění,anebo změnu údajů,týkajících se vedoucích zaměstnanců ve smyslu ust.5 18 odst.2 písm.a) bodu 4 zákona o zdravotních službách,a vsouvislosti stím žádám o tomu odpovídající změnu oprávnění k poskytování zdravotních služeb,resp.registrace poskytovatele zdravotních služeb - dříve registrace nestátního zdravotnického zařízení (nejedná-li se o případ,kdy je správní řízení zahajováno výlučně z moci úřední,a XXXXXX na žádost,protože nejde o změnu oboru,formy,druhu nebo mista poskytovaných zdravotních služeb či o změnu doby platnosti oprávnění).Oznamuji tedy změnu:
<br> > Osobních údaiů poskytovatele zdravotních služeb
<br> Nové příjmení: Nové místo trvalého pobytu:
<br> obec.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>,částobce.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>,<.>.<.>.<.>
<br> Odborný zástupce:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>._„.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.RČ' »
<br> b) zrušení poskytovaných služeb v oboru/v oborech**)
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> (dle zákona č.95/2004 Sb <.>,ve znění pozdějších předpisů,vyhlášky č.185/2009 Sb <.>,ve znění pozdějších předpisů,a zákona č.96/2004 Sb„ ve znění pozdějších předpisů,nařízení vlády č.31/2010 Sb <.>,vyhlášky č.55/2011 Sb <.>,ve znění pozdějších předpisů)
<br> > Datum zahájení poskytování zdravotních služeb:
<br>,' |.ulic—ackoli 3-41.20an _ ít.Já?/4 dacav/“Z““ Cif“ “*fo.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.file:-ač? %Č/ČTMCĚOGV/q
<br> > Doba,po kterou budou poskytovány zdravotní služby (doba platnosti obrávněníl:
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.;.v.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> '.<.>.<.> <.>
<br> > mm é ?Fťčfcjfpgýl )ÉVQXť Žák/4 ';
<br>._ _ f.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.jí?/zá 217%,7% fam-n] Úpy? %zcl—„cšaw
<br> l.!.<.>.<.>.<.> m.<.> --.<.> n <.>,<.>.<.>.-.-.<.> '---'.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> '.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.> a.s.<.>.<.> eeÍ-ášeeíař.vyskočí?WeedL&N/W
<br> „t.<.> -.<.>.„„.<.>.-.<.>.<.>.<.> -y.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.„.<.>.-.<.>,<.>.<.> i.<.>.<.>.<.> “.<.>.„u.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> _.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>,<.>.<.> -.<.> <.>,<.>.<.> „m.<.> -.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Uveďte zdravotní pojišťovny.se kterými máte uzavřené smlouvy podle zákona o veřejném zdravotním pojištění,a to zdůvodu povinnosti zasílání steínopisů rozhodnutí o změně pozastavení či zániku Oprávnění k poskytování zdravotních služeb **):
<br> VZP (111) z 09) VOZP (201) ZP MV ČR (211) ČPZP (205) RBP (213)
<br> OZP (207)
<br> Rodné číslo *):
<br> Peskytovatelz ".<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> RČ:
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> (Dopíňte,pouze pokud požadujete,aby výpis z rejstříku trestů podle dle ust.5 13 odst.3 zákona
<br> o zdravotních siužbách zajístíi pro účely správního řízení ...