Obecní úřad Andělská Hora
<br> Andělská Hora 18
364 71 p.Bochov
A.Hora dne …………………
<br> Žádost voliče zapsaného ve stálém seznamu
<br> o vydání voličského průkazu
<br> pro hlasování ve volbách do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR
<br> konaných ve dnech 25.a 26.10.2013
Podle ustanovení § 6a zákona č.247/1995 Sb <.>,o volbách do Parlamentu České republiky a o změně některých dalších zákonů,ve znění pozdějších předpisů (dále XXX XXXXX o volbách do PS),tímto žádám Magistrát města Karlovy Vary o vydání voličského průkazu pro hlasování ve volbách do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR konaných ve dnech 25. a 26.10.2013,neboť nebudu moci volit ve volebním okrsku,v jehož stálém seznamu jsem zapsán(a) <.>
<br> Jméno a příjmení žadatele (voliče):
<br>
Datum narození:
<br>
Trvalý pobyt:
<br>
Telefonní kontakt 1) :
<br>
<br> Beru na vědomí,že
<br> podle ustanovení § 6a odst.3 zákona o volbách do PS mne voličský průkaz opravňuje ve dnech konání voleb do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR k zápisu do výpisu ze zvláštního seznamu voličů v jakémkoli volebním okrsku v ČR,popřípadě zvláštním volebním okrsku v zahraničí <.>
K tomu sděluji,že voličský průkaz 2) :
<br> · převezmu osobně
<br> · převezme osoba,která se prokáže plnou mocí s mým ověřeným podpisem
<br> · žádám zaslat na adresu místa mého trvalého pobytu
<br> · žádám zaslat na jinou adresu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> podpis voliče – žadatele 3)
+Vysvětlivky:
<br> 1) nepovinný údaj
2) uvede se odpovídající
3)
žádost lze podat:
<br> · v listinné podobě opatřené úředně ověřeným podpisem voliče
(v souladu s ustanovením § 8 odst.2 písm.f) zákona č. 634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích,ve znění pozdějších předpisů,je úřední ověření podpisu osvobozeno od správního poplatku)
<br> · v elektronické podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem
<br> · v elektronické podobě prostřednictvím datové schránky (bez uznávaného elektronického podpisu) a doručit Obecnímu úřadu Andělská Hora,Andělská Hora 18,364 71 p.Bochov,nejpozději 7 dnů přede dnem voleb (tj.nejpozději do pátku 18.10.2013 do 12.00 hodin)
<br> · Osobně na Obecním úřadu Andělská Hora,Andělská Hora 18,364 71 p.Bochov,nejpozději 2 dny přede dnem voleb (tj.do středy 23.10.2013 do 16.00 hodin).Poznámka: žadatel je  povinen před podpisem žádosti prokázat pověřenému zaměstnanci svou totožnost občanským průkazem) <.>
Poznámka: voličský průkaz je možné předat voliči nejdříve 15 dnů přede dnem konání voleb
(tj.nejdříve 10.10.2013)