Plná moc
<br> Já,níže podepsaný(-á) <,>
<br> Jméno a příjmení zmocnitele
(voliče - žadatele o vydání voličského průkazu):
<br>
Datum narození:
<br>
Trvalý pobyt:
<br>
<br>
zmocňuji tímto
<br> Jméno a příjmení zmocněnce:
<br>
Datum narození:
<br>
Trvalý pobyt:
<br>
<br>
<br> aby převzal(-a) od Obecního / Městského úřadu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.můj voličský průkaz vydaný na základě mé žádosti o vydání voličského průkazu pro volby do zastupitelstev krajů,které se uskuteční 7.a 8.října 2016 <.>
<br>
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.2016
<br>
<br>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis zmocnitele
(voliče - žadatele o vydání voličského průkazu)