EVIDENČNí LlsT PRo DíTĚ
V MATEŘSKÉ ŠXOl.e
<br> ]méno a příjmení dítět*
<br> Adresa: Psč:
<br> Mí§to narozéní: -
<br> Datum narození: I lllRodné číslo: Stát.obč.:
<br> KódzdravotnípojiS,ouny,[T l--l Mateřskýjazyk:
<br> Matka: otec:
<br> Jméno a příjmení:
<br> Adresa:
<br> Telefon: <.>,<,>,<.>.<.>,<,> <,>
<br> zamě5tnavatel: ')
(adresa,telefon)
<br> Adíesa a telefon při náhlém onemocnění:
<br> školní rok: školal Třída: Dítě přiJato: Dítě od€šlol
<br> *)Jedná 5eo nepovinný údaj na základě dohody s rodiťi <.>
<br> oPŤYs 00317 8 a§4/l0 oP3!7a
<br>
<br> Vyjádření lékaře
1.Dítě je zdravé,může být přijato do mateřské školy
<br> 2.Dítě vyžaduje speciální péčiv oblasti a) b) c) d)
a) zdíavotní
<br> b) tělesné
<br> c) smyslové
<br> d)jiné
<br> Jiná závažná sdělehí o dítěti:
<br> Alergie:
<br> 3.Dítě je řádně očkováno
<br> 4.Možnost účasti na akcích školy - pIavání,saunování,škola v přírodé
<br>,<,>.<.> <.>,<.> <.>,<.>,dne
íazítko a podpis lékaře*)
<br> Odklad školnídocházky na rok ze
<br> čj.:
<br> dne:
<br> Dítě bude z mateřské školy vyzvedávat:
<br> U rozvedených rodičů:
<br> č.rozsudku ze dne:.___-
<br> dítě svěřeno do péče:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<,>
<br> Umožnění styku druhého rodiče 5 dítětem v dobé:
<br> Beru na Vědomí svou povinnost předáVat dítě učitelce do třídy,hlásit změny údajů v tomto evidenčním listě
a omlouvat nepřítomnost dítěte V mateřské škole <.>
<br> dne:
<br> *) v případě,že přihláškd dítěte do mateřské školy neobsahuje potwzen{ lékaře
<br> Podpisy obou rodičů: