Ž Á D O S T O DOTACI
Městské části Praha - Šeberov
<br> 1 <.>
Tematická oblast
podpora činností nestátních neziskových organizací působících na území MČ Praha - Šeberov,které dlouhodobě zajišťují organizovanou sportovní výchovu registrované mládeže v jednotlivých nestátních neziskových organizacích
<br> 2 <.>
Vlastní stručný název projektu:
<br>
<br>
I.Identifikační ÚDAJE O ŽADATELI:
(vyplňte přímo do formuláře)
<br> 3 <.>
Název žadatele:
<br>
4 <.>
Přesná adresa sídla žadatele:
<br>
<br>
<br>
Adresa pro písemný styk:
<br>
<br>
<br> Tel.:
<br>
Fax:
e-mail:
<br> 5 <.>
Forma právnické osoby:
(např.občanské sdružení,nadace apod.)
<br>
6 <.>
Registrace právní subjektivity žadatele:
<br>
kým:
dne:
pod č <.>
<br>
<br>
<br>
7 <.>
Registrovaný předmět činnosti žadatele:
<br>
8 <.>
IČ žadatele
DIČ žadatele:
<br> 9 <.>
Statutární orgán
<br> (uvést jméno a příjmení):
<br>
<br> Funkce:
<br>
<br> Kontaktní adresa:
<br>
<br> Tel.zaměstnání:
<br> mobilní telefon:
<br>
Fax:
e-mail:
<br>
Statutární orgán potvrzuje,že projekt schválil a doporučil k předložení <.>
Jméno a příjmení osoby nebo osob vykonávajících funkci statutárního orgánu:
<br> Datum: Razítko a podpis statutárního orgánu:
<br>
10 <.>
Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele na základě plné moci udělené statutárním orgánem (vyplňte pouze v případě,že není totožné s bodem 9 - formulář plné moci je přílohou formuláře žádosti):
<br>
<br> Funkce:
<br>
<br> Kontaktní adresa:
<br>
<br> Tel.zaměstnání:
<br> mobilní telefon:
Fax:
e-mail:
<br> 11 <.>
Číslo účtu žadatele:
<br>
<br> Název banky:
Kód banky:
<br> II.Závazná osnova projektu (body 12 -14 rozepište v příloze této žádosti)
<br> 12 <.>
a)
Cíl a obsah projektu
b)
Zdůvodnění a přínos projektu
<br> c)
Přibližný termín realizace
d)
Ekonomická rozvaha (rozpočet projektu)
<br> 13 <.>
Případná odborná doporučení k předkládanému projektu (v příloze):
<br> 14 <.>
Návaznost na jiné projekty:
(informace o případném pokračování projektu z minulých let + stručný popis dosažených výsledků a odůvodnění pokračování projektu - rozveďte v příloze)
<br> III.Rozpočet projektu:
(body 15,16,19 a 21 - 23 rozepište v příloze této žádosti,ostatní vyplňte přímo)
<br> 15 <.>
Podrobný položkový rozpis celkových nákladů (materiálové náklady,služby,atp.),včetně zdůvodnění jednotlivých položek
<br> 16 <.>
Podrobný položkový rozpis požadovaných finančních prostředků (materiálové náklady,služby,atp.),včetně zdůvodnění jednotlivých položek – příloha rozpočet
<br> 17 <.>
Informace o počtu členů „organizace“
děti a mládež do 18 let
<br>
<br>
dospělí
<br>
<br>
občané MČ Praha – Šeberov
<br>
<br>
občané mimo MČ Praha - Šeberov
<br>
20 <.>
Částka požadovaná od MČ:
(vyplňte přímo - částka bude zaokrouhlena na celé desítky Kč)
<br>
21 <.>
Která organizace,resp.právnická nebo fyzická osoba,se dále podílí na úhradě nákladů nebo byla požádána o finanční příspěvek na uvedený projekt a v jaké výši:
<br>
<br> 22 <.>
Jaké finanční prostředky,a na jaký účel,z rozpočtu MČ obdržel žadatel v předcházejících dvou kalendářních letech (popř.v letošním roce):
<br>
<br> 23 <.>
Byla (popř.bude) podána v letošním roce žádost o poskytnutí finančních prostředků z rozpočtu hl.m.Prahy prostřednictvím jiného odboru Magistrátu hl.m.Prahy (např.odbor školství,odbor kultury,památkové péče a cestovního ruchu apod.): (rozveďte v příloze s uvedením poskytnutých částek a stručnou charakteristikou,na co byly finanční prostředky přiděleny)
<br> 24 <.>
Přílohy: (seznam příloh žádosti)
<br>
IV.Žadatel tímto závazně prohlašuje,že pokud bude odsouhlaseno poskytnutí dotace,doplní další požadované podklady a uzavře veřejnoprávní smlouvu s MČ a provede roční vyúčtování a doložení čerpání.Svým podpisem potvrzuje pravdivost údajů uvedených v této žádosti <.>
<br> Podpis osoby oprávněné jednat za žadatele:
V Praze dne:
<br>
<br> PAGE
3