Údaje k hrobové evidenci
<br> Nájemce hrobového místa
<br> Jméno,příjmení,titul: ……………………………………………………………………………… <.>
<br> Adresa bydliště:
…………………………………………………………………………….<.>.<.>
<br> PSČ:
…………………………………
<br> Kontaktní telefon: …………………………………
<br> e-mail: ……………………………………….<.> Rodné číslo: …………………………………….<.> <.>
<br> Stručný popis hrobového zařízení
<br> (např.terasový urnový komplet,nerez váza a lucerna,pomník černá žula s nápisem „Rodina Novákova“)
<br> ………………………………………….<.> …………………………………………………………….<.>
<br> ………………………………………………….<.> …………………………………………………….<.>
<br> ………………………………………………………….<.> …………………………………………….<.>
<br> Jedná se o: (zaškrtněte správnou variantu) Velikost hrobu: (vyplní provozovatel)
□ urnový hrob
<br>
<br>
□ jednohrob
<br>
<br>
<br>
<br> □ dvojhrob
<br> □ trojhrob
<br> šířka ……………m x délka ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.m
□ hrobku
Osoba zplnomocněna jednat ve věcech nájemce
<br> (možno uvést osobu,která v případě potřeby může ve věcech smlouvy nájemce zastupovat)
<br> Jméno,příjmení,titul: ……………………………………………………………………………… <.>
<br> Adresa bydliště:
…………………………………………………………………………….<.>.<.>
<br> PSČ:
…………………………………
<br> Kontaktní telefon: …………………………………
<br> e-mail: …………………………….<.> …………………Rodné číslo: ………………………….<.>
<br> Vlastník (spoluvlastník) hrobového zařízení
<br> (možno uvést osobu nebo osoby,které nejsou nájemci,ale jsou spoluvlastníci hrobového zařízení,např.pomníku; neuvádí se pokud je vlastníkem hrobového zařízení nájemce)
<br> Jméno,příjmení,titul: ……………………………………………………………………………… <.>
<br> Adresa bydliště:
…………………………………………………………………………….<.>.<.>
<br> PSČ:
…………………………………
<br> Kontaktní telefon: …………………………………
<br> E-mail: …………….…………………………….<.> Rodné číslo: ……….<.> ……………………….<.>
Lidské pozůstatky uložené v rakvi nebo zpopelněné lidské ostatky uložené v urnách
<br> (nutno uvést všechny zemřelé uložené v hrobovém místě)
<br> Jméno,příjmení,titul zemřelé(ho): ……………………………………………………………….<.>
<br>
Datum narození: …………………………… Datum úmrtí: ………………………………
<br>
Poslední bydliště: …………………………………………………………………………… Způsob uložení do hrobu: (zaškrtněte)
<br> □ lidské pozůstatky v rakvi
<br> □ zpopelněné ostatky v urně
<br> ____________________________________________________________________________________________________________
Jméno,příjmení,titul zemřelé(ho): ……………………………………………………………….<.>
<br>
Datum narození: …………………………… Datum úmrtí: ………………………………
<br>
Poslední bydliště: …………………………………………………………………………… Způsob uložení do hrobu: (zaškrtněte)
<br> □ lidské pozůstatky v rakvi
<br> □ zpopelněné ostatky v urně
<br> ________________________________________________________________________
<br> Jméno,příjmení,titul zemřelé(ho): ……………………………………………………………….<.>
<br>
Datum narození: …………………………… Datum úmrtí: ………………………………
<br>
Poslední bydliště: …………………………………………………………………………… Způsob uložení do hrobu: (zaškrtněte)
<br> □ lidské pozůstatky v rakvi
<br> □ zpopelněné ostatky v urně
<br> ________________________________________________________________________
<br> Jméno,příjmení,titul zemřelé(ho): ……………………………………………………………….<.>
<br>
Datum narození: …………………………… Datum úmrtí: ………………………………
<br>
Poslední bydliště: …………………………………………………………………………… Způsob uložení do hrobu: (zaškrtněte)
<br> □ lidské pozůstatky v rakvi
<br> □ zpopelněné ostatky v urně
<br> ________________________________________________________________________
<br> Jméno,příjmení,titul zemřelé(ho): ……………………………………………………………….<.>
<br>
Datum narození: …………………………… Datum úmrtí: ………………………………
<br>
Poslední bydliště: …………………………………………………………………………… Způsob uložení do hrobu: (zaškrtněte)
<br> □ lidské pozůstatky v rakvi
<br> □ zpopelněné ostatky v urně
<br> ________________________________________________________________________
<br> Jméno,příjmení,titul zemřelé(ho): ……………………………………………………………….<.>
<br>
Datum narození: …………………………… Datum úmrtí: ………………………………
<br>
Poslední bydliště: …………………………………………………………………………… Způsob uložení do hrobu: (zaškrtněte)
<br> □ lidské pozůstatky v rakvi
<br> □ zpopelněné ostatky v urně
<br> ________________________________________________________________________
<br> Jméno,příjmení,titul zemřelé(ho): ……………………………………………………………….<.>
<br>
Datum narození: …………………………… Datum úmrtí: ………………………………
<br>
Poslední bydliště: …………………………………………………………………………… Způsob uložení do hrobu: (zaškrtněte)
<br> □ lidské pozůstatky v rakvi
<br> □ zpopelněné ostatky v urně