Příloha č.5
Prohlášení dle § 104 odst.2 zákona č.134/2016 Sb <.>,o zadávání veřejných zakázek
<br>
<br>
Uchazeč:
<br>
Obchodní firma/název/jméno a příjmení:
……………….<.> …………………………………………………………………………………………
se sídlem/místem podnikání:
<br> ……………………………………………….………………………….<.> …………………………….<.>
IČ:
<br>
<br>
……………………………….……………………….<.> ……
<br> jednající/zastoupen:
<br>
………………………………………………….<.> …….……
<br> jako uchazeč o veřejnou zakázku malého rozsahu s názvem
<br> DODÁVKA HASIČSKÉHO AUTOMOBILU TYPU DA (dopravní automobil) PRO POTŘEBY JSDH OVESNÉ KLADRUBY
tímto jako právnická osoba čestně prohlašuji,že v případě uzavření smlouvy vzešlé z předmětné veřejné zakázky předložím:
<br> a) identifikační údaje všech osob,které jsou skutečným majitelem výše uvedené právnické osoby podle zákona o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu <,>
<br> b) doklady,z nichž vyplývá vztah všech osob podle písmene a) k dodavateli; těmito doklady jsou zejména:
<br> 1.výpis z obchodního rejstříku nebo jiné obdobné evidence <,>
<br> 2.seznam akcionářů <,>
<br> 3.rozhodnutí statutárního orgánu o vyplacení podílu na zisku <,>
<br> 4.společenská smlouva,zakladatelská listina nebo stanovy <.>
<br> Nedoložení výše uvedených dokumentů bude mít za následek nemožnost uzavření smlouvy ve smyslu ust.§ 104 odst.2 zákona č.134/2016 Sb <.>,o zadávání veřejných zakázek,v platném znění <.>
<br> U fyzických osob se toto prohlášení nepožaduje <.>
Osoba níže podepsaná prohlašuje,že je oprávněna učinit toto prohlášení <.>
<br>
V ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………… <.>
Jméno,příjmení,funkce a podpis
<br> otisk razítka