Příloha k vyhlášce č.578/2006 Sb <.>
<br> Cestné prohlášení
<br> Oznámení o jiných vykonávaných činnostech,oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce a oznámení o příjmech,darech a závazcích podávaná veřejným funkcionářem podle zákona č.159/2006 Sb <.>,o střetu zájmů,(dále jen „zákon“)
<br> I.Všeobecné údaje
<br> (& 13 odst.1 zákona)
<br> A.Jméno,popř.jména,příjmení a datum narození veřejného funkcionáře
<br> / "M\LOŠ \LĚSL 9,<.> l-\ „"\Řkq
<br> B.Orgán,ve kterém veřejný funkcionář působí
<br> Název wem? \'TEL.&“WO QEQE Sídlo ĚÉĚĚĚLGV
<br> Identifikační číslo 3 :].ng “\ Š
<br> Vykonávaná funkce V“ř QT D ST A ŘD LT (%
<br> C.Období,za které se čestné prohlášení podává L
<br> aoxo
<br> D.Evidenční orgán ]
<br> \ \ ' Jméno,popř.jména Příjmení Datum narození Stránka č.1
<br> Datum: &% - “\ Q&A/\
<br> Podpis: \ \o\\f\
<br> Prohlašuji,že v období uvedeném V části I bodu C jsem
<br> a) podnikal nebo provozoval jinou samostatnou výdělečnou činnost
<br> II <.>
<br> Oznámení o jiných vykonávaných činnostech
<br> (% 9 a 12 odst.2 zákona)
<br> NE
<br> ANO [[ Předmět podnikání/ výdělečné činnosti Způsob a místo výkonu podnikání/ výdělečné činnosti v 1.2.3 <.>
<br> b) byl společníkem nebo členem právnické osoby provozující podnikatelskou činnost
<br> NEÉ
<br> ANO [] Charakteristika Obchodní Sídlo/ Identifikační účasti ve firma/název umístění číslo 1.2.3 <.>
<br> 0) byl statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu,členem řídícího,dozorčího nebo kontrolního orgánu právnické osoby,provozující podnikatelskou činnost
<br> NEŽ
<br> ANO [] Charakteristika Obchodní Sídlo/ Identifikační orgánu firma/název umístění číslo 1.2._? 3.Datum: é—Q “LLM/l Stránka č.2
<br> Podpis: \\[qd Al \
<br> d) vykonával další činnost v pracovněprávním nebo obdobném vztahu nebo ve služebním poměru,vedle vztahu nebo poměru,v němž působil jako veřejný funkcionář
<br> “©
<br> ANO ]] Charakter Obchodní Sídlo/ umístění Identifikační činnosti ňrma/ název organizační číslo 1.2.3.III <.>
<br> Oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce (5 10 a 12 odst.2 zákona)
<br> Prohlašuji,že v období uvedeném v části I bodu C jsem do svého vlastnictví nebo do společného jmění manželů nabyl
<br> a) vlastnická nebo jiná věcná práva k nemovitostem,které jsou předmětem evidování vkatastru nemovitostí,podle údajů katastru nemovitostí '
<br> (jako druh vlastnictví se pro tento účel uvede — vlastník,spoluvlastník s uvedením výše spoluvlastnického podílu nebo společne'jmění manželů)
<br> NE [EÍ
<br> AN O [] Druh nemovitosti Druh vlastnictví XXXX v Kč Způsob nabytí ?
<br> Datum: A “'t LQ ;\„'\
<br> Podpis: W l \\l\
<br> Stránka (33
<br> b) vlastnická práva k věcem movitým,jiná práva nebo jiné majetkové hodnoty,jejichž souhrnná cena přesáhla částku 500 000 Kč
<br> (do tohoto souhrnu se nezapočítávají věci,práva nebo jiné majetkové hodnoty,jejichž cena je nižší než 25 000 Kč)
<br> *NEDZl
<br> ANO D Název XXXX v Kč Způsob nabytí
<br> M:“PPE“
<br> c) cenné papíry nebo práva s nimi spojená podle zákona č.591/1992.Sb <.>,o cenných papírech,ve znění pozdějších předpisů,pokud celková výše kupní ceny cenných papírů od jednoho emitenta nebo práv s nimi spojených v době nabytí přesahuje částku 50 000 Kč anebo částku 100 000 Kč v případě více emitentů
<br> NE-
<br> ANO [] Druh Emitent CenavKč
<br> ?:“PJPF
<br> d) jiný podíl v obchodní společnosti než je uveden vpísmenu c),pokud hodnota tohoto podílu přesahuje částku 50 000 Kč anebo částku 100 000 Kč,jde—li o podíly u více obchodních
<br> společností NE [Z] ANO [___] Obchodníjméno/ název * Identifikační Hodnota obchodního ' číslo podílu
<br> 1 <.>
<br> 2 <.>
<br> 3 <.>
<br> Datum:
<br> Stránka č.4 Podpis:
<br> IV.Oznámení o příjmech,darech a závazcích (g 11 a 12 odst.2 zákona)
<br> Prohlašuji,že v období uvedeném v části 1 bodu C jsem
<br> a) získal peněžité příjmy nebo jiné majetkové výhody,zejména dary,s výjimkou darů uvedených v oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce podle části III <.>,odměny,příjmy z podnikatelské nebo jiné samostatné výdělečné činnosti,dividendy nebo jiné příjmy z účasti nebo činnosti vprávnických osobách provozujících podnikatelskou činnost,jejichž souhrnná výše přesáhla v kalendářním roce 100 000 Kč (za peněžitý příjem nebo jinou majetkovou výhodu se pro tento účel nepovažují plat,odměna nebo další náležitosti,na které má veřejný funkcionář nárok vsouvislosti svýkonem funkce podle zvláštních právních předpisů; do tohoto souhrnu se nezapočítávají dary,jejichž cena je nižší než 10 000 Kč)
<br> NEÉ
<br> ANO [] Druh Zdroj Výše příjmu nebo majetkové výhody
<br> asus—>—
<br> b) měl nesplacené finanční závazky,zejména půjčky,úvěry,nájemné,závazky ze smlouvy o nájmu s právem koupě nebo směnečné závazky,jejichž souhrnná výše přesáhla k 31.prosinci kalendářního roku,za nějž se oznámení podává,částku 100 000 Kč
<br> NE |X| ANO [] Druh
<br> závazku Výše v Kč Jméno / název věřitele
<br> !=ri
<br> Počet vyplněných stran
<br> Prohlašuji,že jsem údaje uvedl úplně a pravdivě
<br> v “napínavá dne an...