Přiznání k místnímu poplatku ze psů
<br> Jména a příjmení držitele psa ……………………………………………………… <.>
<br> důchodce od ……………………….druh důchodu …………………………………
<br> vedle důchodu mám stálý příjem ……………………………………………………
<br> trvalé bydliště …………………………………………………………………………
<br> rodinný dům *bytový dům *
<br> *) nehodící škrtněte
<br> Ke vzniku poplatkové povinnosti jsem držitelem těchto psů:
<br> plemeno psa
evid.č.známky
stáří
pohlaví
od kdy je pes držen
poplatek ročně
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,že veškeré údaje jsem uvedl podle nejlepšího vědomí a svědomí a že jsem si
vědom důsledků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů <.>
<br> V Pohledu dne ………………… <.>
<br>
<br> ……………………………………
<br> vlastnoruční podpis držitele