ŽÁDOST
<br> 2015
<br> UZÁVĚRKA
<br> O ZAŘAZENÍ DO MINIMÁLNÍ SÍTĚ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB
<br> 8/15/2015
<br> INFORMACE O ŽADATELI
Název / jméno žadatele
(přesný
název)
FO
uvedou také datum narození
<br> IČ
<br> Sídlo / adresa žadatele
Kontaktní údaje
WWW stránky
Bankovní spojení
<br> Právní forma
Ulice
Obec
Telefon
<br> č.p <.>
PSČ
Email
Banka
<br> Jméno
Telefon
<br> Statutární orgán
<br> Funkce
Email
<br> Charakteristika činnosti
žadatele
(v případě nedostatku místa uveďte
do samostatné přílohy)
<br> INFORMACE O SLUŽBĚ (vyplňujte pro každou službu samostatně)
Název služby
Jméno
Telefon
<br> Osoba odpovědná
za realizaci
Působnost služby
<br> Email
<br> M sto Nymburk
<br> ORP Nymburk
<br> Charakteristika služby
záměr,cíle,stručný popis <,>
předpokládaný přínos,…
(v případě nedostatku místa uveďte
do samostatné přílohy)
<br> INFORMACE O SLUŽBĚ
<br> Cílová skupina
<br> osoby s t lesn m posti en m
<br> ob ti n sil
<br> osoby s ment ln m posti en m
<br> drogov z visl
<br> osoby se zrakov m posti en m
<br> senio i
<br> osoby se sluchov m posti en m
osoby s du evn m onemocn n
m
osoby s kombinovan m posti en m
osoby s jin m zdrav.posti en m
<br> rodiny s d tmi
<br> osoby ohro en prostituc
osoby vracej c se z
VTOS
osoby bez p st e
osoby v krizi
<br> etnick men iny
uprchl ci
<br> ostatn - XXX te:
<br> d ti ohro en delikvenc
<br> Počet klientů využívajících službu
z toho klientů s trvalým bydlištěm v Nymburce
Kapacita služby dle
registrace
1 / 16
<br> Typologie služeb (§) dle
zákona č.108/2006 Sb <.>
Identifikátor služby
Počet placených pracovníků v organizaci
<br> Odpovídající počet
přepočítaných
pracovních úvazků
<br> placení pracovníci
<br> Odpovídající počet
přepočítaných
pracovních úvazků
<br> Počet pracovníků
zajišťujících realizaci
služby
<br> dobrovolníci
<br> Prostory,kde je projekt
realizován
(adresa,popis,vlastnický
vztah,specifické podmínky,…)
Provozní doba (po - ne)
<br> a
časový rozsah
poskytování služeb
v
kalendářním roce (např.celý
rok,určité měsíce v roce,<.>.<.> )
<br> Je zařízení registrováno a
certifikováno (pokud tuto
povinnost má)?
<br> Další významné údaje
(o poskytovaných službách <,>
důležité pro hodnocení
předkládaného záměru)
<br> Pokud působí v městě
Nymburk více stejných
služeb,čím se od nich
odlišuje?
Zapadá služba do krajské <,>
celonárodní sítě služeb
(národní strategie apod.)?
Význam pro lokalitu – co by
se stalo,kdyby zařízení
neexistovalo?
Jaký je dopad (vedlejší
užitek) z činnosti zařízení
na jiné společenské
skupiny než je
cílová skupina (rodiče <,>
partneři,dobrovolnická
služba,vytváření
pracovních návyků
apod.)?
<br> Existují zájemci o službu <,>
kteří ji nemohou z
kapacitních,či finančních
důvodů využít?
2 / 16
<br> Jaká jsou společenská
rizika,ohrožení,která
zařízení svojí činností
eliminuje?
Požaduje poskytovatel u
mimonymburských
uživatelů služby finanční
spoluúčast od jejich
domovské obce?
Odhad (prognóza)
potřebnosti služby v
horizontu následujích 3 let?
<br> Je pro činnost služby
finanční dotace z rozpočtu
města nezbytná?
<br> Úspěšnost služby - pokus o
její kvantifikaci (platí pro
služby sociální prevence)?
<br> PŘEDPOKLÁDANÝ ROZPOČET SLUŽBY PRO ROK 2015
Projekt
<br> 0
Výdajové položky
<br> 1 <.>
1.1
<br> Neinvestiční výdaje
Materiál
<br> Rozpočet v Kč
0.00
0.00
<br> 1.1.1 kancelářské potřeby
1.1.2 PHM
1.1.3 DHM do 40 tis <.>
1.1.4 DNHM do 60 tis <.>
1.1.5 ostatní materiál
1.1.6
1.1.7
<br> 1.2
1.3
<br> Energie
Služby
<br> 0.00
<br> 1.3.1 nájemné
1.3.2 služby spojené s nájmem
1.3.3 právní a ekonomické služby
1.3.4 spoje
1.3.5 opravy a udržování
1.3.6 cestovné
1.3.7 školení a kurzy
1.3.8
1.3.9
1.3.10
1.3.11
<br> 1.4
<br> Mzdy
<br> 0.00
<br> 1.4.1 hrubé mzdy zaměstnanců
1.4.2 dohody o provedení práce,dohody o pracovní činnosti
1.4.3 odvody soc.a zdr.pojištění
1.4.4 povinné pojištění
1.4.5
3 / 16
<br> 1.4.6
<br> 1.5
2 <.>
<br> Ostatní výdaje
Investiční výdaje
<br> 0.00
<br> Celkem
<br> 0.00
<br> 2.1
2.2
<br> PŘEHLED VŠECH ZAMĚSTNANCŮ SLUŽBY A CELKOVÝCH HRUBÝCH MEZD
Funkce (pracovní zařazení)
např.pečovatel,terénní
pracovník,…
<br> Smluvní vztah
např <.>
pracovní smlouva <,>
DPČ,DPP
<br> Počet
osob
<br> Počet
úvazků
<br> Předpokládané
náklady v Kč
celkem
<br> Požadovaný
příspěvek v Kč
<br> sociální pracovník §115/1a
pracovník v soc.služ.§ 115/1b
další odborný pracovník §115/1e
<br> Celkem
<br> XXX
<br> 0
<br> 0.00
<br> 0.00
<br> 0.00
<br> Přílohy:
<br> i
i
<br> zaškrtněte,které dokumenty k žádosti přikládáte
kopie stanov,dokladu o přidělení IČ a dokladu o registraci poskytovatele soc.služeb přiložte,pokud
žádáte o tento druh fin.příspěvku poprvé,nebo pokud došlo ke změně údajů v těchto dokumentech
<br> i
<br> podrobný rozpočet projektu přiložte,pokud ve výše uvedené tabulce Výdaje projektu a způsob použití
finančního příspěvku nemohly být uvedeny z důvodu rozsahu údaje v úplné podrobnosti
<br> Povinné přílohy:
kopie stanov s číslem registrace subjektu
<br> kvantitativní vyhodnocení poskytovaných služeb
<br> kopie dokladu o registraci poskytovatele soc.služ <.>
<br> podrobný přehl...