Obecní úřad Anenská Studánka
Anenská Studánka 16
<br> 563 01 Lanškroun
<br>
<br>
<br>
<br> ŽÁDOST
<br> o ukončení trvalého pobytu na území ČR
<br>
<br> Já (jméno,příjmení): ………………………………………………… nar.:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> rodné číslo:…………………………………….…číslo OP:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> adresa trvalého pobytu v ČR:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> žádám tímto o ukončení trvalého pobytu na území ČR z důvodu:
<br>
<br> ………………………………………………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> ………………………………………………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> ke dni: …………………………………………….<.>
<br>
<br> Byl/a jsem poučen/a,že dnem ukončení trvalého pobytu skončí platnost mého občanského průkazu <.>
<br> Zároveň jsem byla poučen/a o povinnosti odevzdat občanský průkaz do 15 pracovních dnů obecnímu
<br> úřadu obce s rozšířenou působností,který jej vydal,nebo matričnímu úřadu podle místa trvalého pobytu
<br> a to z důvodu ukončení trvalého pobytu na území České republiky <.>
<br>
<br>
<br> V ……………………….dne …………………………
<br>
<br> ………………………………………… <.>
<br> podpis
<br> Poznámka:
<br> - pokud je žádost zasílána písemně,musí být podpis úředně ověřen a k žádosti musí
<br> být přiložena kopie potvrzení o zaplacení správního poplatku
<br> - žádost o ukončení trvalého pobytu podléhá správnímu poplatku ve výši 100,-Kč (žádost
<br> podána na ohlašovně v místě TP).Vlastní úkon je možné provést až po zaplacení
<br> správního poplatku.Nebude-li správní poplatek zaplacen,vlastní úkon nebude proveden!
<br> Správní poplatek je možné uhradit přímo na ohlašovně <.>
<br>
<br> POPLATEK Kč …………………….<.>
<br>
<br> zaplacen dne: ……………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br> v hotovosti d.č.: …………………….<.>
<br>
<br> převzala: ………………………………
<br> otisk úředního razítka + podpis oprávněné úřední osoby