Obecní úřad Malá Vrbka
Malá Vrbka 56
696 73 Hrubá Vrbka
e-mail: obec@malavrbka.cz
DS: zcia2hz
<br> Žádost o vydání voličského průkazu
|X| pro I.kolo volby*) |X| pro II.kolo volby*)
<br> jméno a příjmení voliče
datum narození
adresa trvalého pobytu
způsob doručení osobní převzetí / zaslání na adresu trvalého pobytu / zaslání na adresu:
/vyznačit/
<br> Žádám tímto o vydání voličských průkazů pro volbu prezidenta republiky konanou ve dnech 11. a 12. ledna 2013 (I.kolo) a 25.a 26.ledna 2013 (II.kolo) <.>
V dne
<br> úředně ověřený podpis voliče **)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Pozn.:
· *) zaškrtnutím vyznačit,na které kolo volby se žádost vztahuje
· **) podle § 8 odst.2 písm.f) zák.č.634/2004 Sb.ověření podpisu je osvobozeno od poplatku
· **) ověření podpisu se nevyžaduje při osobním podání žádosti nebo při podání žádosti v elektronické podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo zaslané prostřednictvím datové schránky voliče
· voličský průkaz opravňuje volit v jakémkoliv volebním okrsku na území České republiky nebo na zastupitelském úřadu ČR v zahraničí
<br> Úřední záznam
voličský průkaz č.□pro I.kolo volby voličský průkaz č.□pro II.kolo volby
Volič podal žádost osobně a prokázal svoji totožnost dokladem
Voličské průkazy zaslány/předány dne
podpis pracovníka OÚ