Obecní úřad Malá Vrbka
<br>
<br>
<br>
<br>
Malá Vrbka 56
<br>
<br>
<br>
<br>
696 73 Hrubá Vrbka
<br>
<br>
<br>
<br>
e-mail: obec@malavrbka.cz
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> DS: zcia2hz
Žádost o vydání voličského průkazu
<br> Žádám tímto o vydání voličského průkazu,abych mohl/a uplatnit právo volit ve volbách do Senátu Parlamentu České republiky konané ve dnech 10.a 11.října 2014 (první kolo),případně 17.a 18.října 2014 (druhé kolo) na jiném místě,než jsem zapsán/a v seznamu voličů <.>
Jméno/a a příjmení voliče:
<br> …………………………………………………………………
<br> Datum narození:
<br>
…………………………………………………………………
<br> Adresa trvalého pobytu:
<br> (popř.bydliště mimo území ČR:) …………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………………………………………………………
<br> Žádám o vydání voličského průkazu pro:  1.kolo  2.kolo
Způsob doručení:
osobní převzetí () - zaslání na adresu trvalého pobytu* – zaslání na adresu*
(vyznačit)
<br>
…………………………………………………………………………………
<br> Voličský průkaz vyzvedne osoba,která se prokáže plnou mocí s mým úředně
<br> ověřeným podpisem *
V …………………….<.> dne ………………………
<br> ……….<.> ……………………………
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> úředně ověřený podpis voliče (()
Upozornění:
Voličské průkazy se začnou vydávat 25.září 2014
Žádost o vydání voličského průkazu lze podat na obecním úřadě nejpozději do 3.října 2014 (písemně),případně do 8.října 2014 (osobně) <.>
Pozn.:
<br> () voličem nebo osobou s plnou mocí s ověřeným podpisem voliče
<br> (() ověření podpisu se nevyžaduje při osobním podání žádosti nebo při podání žádosti v elektronické podobě podepsané uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo zaslané prostřednictvím datové schránky voliče
<br> (() podle § 8 odst.2 písm.f) zák.č.634/2004 Sb <.>,ověření podpisu je osvobozeno od poplatku
<br> Voličský průkaz opravňuje volit v jakémkoli volebním okrsku volebního obvodu 81 – Uherské Hradiště <.>
____________________________________________________________________________________________________
Úřední záznam o vydání voličského průkazu
Voličský průkaz č.………………………… <.>
<br> Volič podal žádost osobně a prokázal svoji totožnost dokladem ………………………………………
<br> Voličský průkaz zaslán/předán dne ……………….<.>
<br>
<br> ……………………………………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br> jméno,příjmení a podpis úředníka OÚ