Žádost o zápis do dodatku stálého seznamu voličů
(pouze pro občany jiného členského státu EU)
<br> Jméno a příjmení voliče: ………………………………………………………………………
<br> Datum narození: ………………………………………………………………………
<br> Státní občanství:
………………………………………………………………………
<br> Místo trvalého pobytu:
<br> ………………………………………………………………………
<br> Žádám tímto o zápis/vyškrtnutí* v dodatku stálého seznamu voličů vedeném u zdejšího obecního úřadu podle § 28 zákona č.491/2001 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů <.>
<br> V ………………………….<.> dne ………………………
<br> ………………………….<.> <.>
<br>
ověřený podpis voliče**
<br> *Nehodící se škrtněte
<br> **Podle § 8 odst.2 písm.f) zák.č.634/2004 Sb.je ověření podpisu osvobozeno od poplatku <.>
<br> Ověření podpisu se nevyžaduje při osobním podání žádosti
__________________________________________________________________________________
<br> Úřední záznam
Volič podal žádost osobně a prokázal svoji totožnost dokladem: ……………………………………… <.>
<br> Volič byl zapsán/vyškrtnut* v dodatku stálého seznamu voličů ve volebním okrsku č.1 <.>
<br> V Malé Vrbce dne: ………………………….<.> …………………………………….<.>
<br> podpis pracovníka OÚ