B - část 2/4 - příloha č.13 - str.1 (1.10.2015)
<br>
B - část 2/4 - příloha č.13
<br> ŽÁDOST
o užívání nemovité věci ve vlastnictví státu,se kterou
<br> je příslušný hospodařit SPÚ
Evidenční číslo SPÚ:
<br>
<br> I.IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE
1.Fyzická osoba:
Příjmení Jméno Titul r.č.*
<br>
**
<br> Adresa trvalého pobytu: Obec Ulice PSČ
<br>
<br> **
<br> Státní občanství Rodinný stav Tel.Fax E-mail
<br>
**
<br> Osoba oprávněná jednat za žadatele:
Příjmení Jméno Titul r.č.*
<br>
<br>
<br>
Pozn.: Přiložte prosím úředně ověřenou Plnou moc
<br> * osoby,které nemají přiděleno rodné číslo,vyplňují datum a XXX narození
<br> **vyplňuje se v případě,že jde o pronájem manželům či zájemcům o pronájem vystupujícím ve shodě
<br>
<br> 2.Právnická osoba:
Název:
<br> Adresa sídla: Obec Ulice PSČ
<br>
IČO DIČ Tel.Fax.E-mail
<br>
Osoba oprávněná jednat za právnickou osobu:
Příjmení Jméno Titul Funkce
<br>
<br>
II.SPECIFIKACE NEMOVITÝCH VĚCÍ
<br> Obec Katastrální území
<br> Druh evidence
Druh pozemku
<br> (budovy) KN EN PK
Graf <.>
<br> příděl
<br> Jiné
<br> k.ú <.>
<br> Parcelní číslo
<br>
<br>
<br>
<br> Pozn.: V případě většího počtu nemovitostí použijte volný list Seznam pozemků (budov) požadovaných do užívání
<br> – viz příloha
<br>
<br> B - část 2/4 - příloha č.13 - str.2 (1.10.2015)
<br>
<br>
<br> III.SPECIFIKACE ÚČELU UŽÍVÁNÍ
<br>
- za účelem provozování zemědělské činnosti…………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
- za účelem provozování drobné zemědělské činnosti…………………………………………
- přídomovní zahrada………………………………………………………………….<.>.<.>.……….<.>
- k rekreaci ………………………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.… <.>
- jiné nezemědělské využití (přesně specifikovat) …….……………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ………….….<.>
<br> …………………………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.……………
<br>
…………………………………………………………………………………………………
<br> Žadatel prohlašuje,že výše uvedenou/é nemovitou/é věc/i již užívá od ………….<.>.<.>.<.>.<.>.…
(přesné datum),doposud neužívá <.>
Škrtněte nehodící se <.>
<br>
<br> IV.Státní pozemkový úřad jako správce dle zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních
údajů a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů,tímto informuje žadatele
jako subjekt údajů,že jeho údaje uvedené v této žádosti zpracovává pro účely realizace
smlouvy,když tyto údaje zpracovává manuálně a automatizovaně.Státní pozemkový úřad
tímto poučuje žadatele,že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné.Žadatel si je vědom
svého práva přístupu k osobním údajům,práva na opravu osobních údajů,jakož i dalších
práv vyplývajících z ustanovení § 12 a § 21 zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních
údajů a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů.***
<br>
Prohlašuji/eme,že údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a úplné <.>
Součástí žádosti je – není seznam pozemků požadovaných do užívání,……………….<.>.listů
<br> Další přílohy : …………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> listů
…………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> listů
<br> Datum.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
…………………….<.>.<.> …….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Žadatel
podpis (razítko)
<br>
<br> *** v případě,že formulář neobsahuje osobní údaje,je prohlášení ad IV.) neúčinné
<br>
<br>
<br>
<br> Příloha k žádosti:
1.Plná moc v případě,že je žadatel zastoupen osobou oprávněnou jednat za žadatele <.>
<br>
<br> Poučení:
- vyplňte,prosím,požadované údaje hůlkovým písmem a nehodící se škrtněte <,>
- žádost se podává na místně příslušném pracovišti Státního pozemkového úřadu <,>
- na adresu uvedenou v této žádosti budou zasílány veškeré písemnosti <,>
<br>
<br> B - část 2/4 - příloha č.13 - str.3 (1.10.2015)
<br>
- v případě,že žadatelem je právnická osoba,musí být žádost podepsána zástupcem právnické osoby
uvedené v obchodním rejstříku <,>
<br> - bude-li žadatel o užívání zastoupen zmocněncem na základě plné moci,opatřené úředně ověřeným
podpisem,budou v této plné moci ověřeny identifikační údaje žadatele <.>
<br>
<br>
<br> Příloha k žádosti evidenční číslo: ………………
<br>
Seznam nemovitých věcí požadovaných do užívání
<br> Obec Katastrální území
<br> Druh evidence
<br> Druh
<br> pozemku
<br> Pozemek
<br> užíván od
<br> data (přesné
<br> datum) -
<br> neužíván
<br> KN EN PK
Graf <.>
<br> příděl
<br> Jiné
<br> k.ú <.>
<br> Parcelní číslo
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Žadatel:
<br> Podpis žadatele: