Stránka 1 z 2
<br> Žádost
o poskytnutí dotace z rozpočtu města Javorník
Název programu:
Název projektu:
Údaje o žadateli:
Právnická osoba:
Název,právní forma a sídlo:
<br> IČO:
Identifikace osob zastupujících
právnickou osobu s uvedením
právního důvodu zastoupení <.>
Identifikace osob s podílem v této
právnické osobě
Identifikace osob,v nichž má tato
právnická osoba přímý podíl a výše
tohoto podílu
Fyzická osoba:
Jméno a příjmení
Datum narození
Adresa bydliště
IČO: (je-li žadatelem fyzická osoba
jako podnikatel)
Kontaktní údaje (platí pro
právnickou i fyzickou osobu)
Jméno,příjmení,titul kontaktní
osoby:
Adresa:
Telefon:
Mobil:
E-mail:
Bankovní spojení a číslo účtu,na
který má být dotace poskytnuta
(účet musí být žadatele)
Požadovaná částka: (jednoznačná
suma v Kč)
Doba,v níž má být dosaženo
účelu poskytnutí dotace:
<br> Stránka 2 z 2
<br> Účel,na který chce žadatel dotaci použít (konkrétní druhy výdajů):
<br> Odůvodnění žádosti:
<br> Rozpočet projektu – celkové náklady realizované akce:
<br> Prohlášení žadatele:
Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti
důležité pro posouzení žádosti <.>
V případě neúplných či nepravdivých informací žadatel bere na vědomí,že je povinen ihned
(po prokázání neúplnosti či nepravdivosti údajů) vrátit požadovanou částku na účet města <.>
<br> Den vyhotovení žádosti:
Podpis osoby zastupující žadatele (v případě zastoupení na základě plné moci nutno
přiložit plnou moc):
<br> Povinné přílohy žádosti:
1.Právnické osoby přiloží kopii své zřizovací listiny a doklad o ustanovení statutárního zástupce <.>
2.Všichni žadatelé přiloží kopii smlouvy o zřízení běžného účtu <.>