Žádost o změnu odběratele (vlastníka připojené nemovitosti)
<br> Identifikace odběrného místa (připojené nemovitosti):
<br> Adresa odběru:
<br> ……………………………………………………………………………………………….<.>
Ulice,číslo popisné / orientační / evidenční / parcelní,část obce,obec
<br> Číslo vodoměru: ………………………………………………………………………………
<br> Stav vodoměru ke dni ukončení smlouvy: ……………………………………………………
<br> Původní odběratel:
<br> Jméno,příjmení,/ organizace/firma: …………………………………………………………
<br> Datum narození / IČ: …………………………………………………………………………
<br> Adresa trvalého bydliště / sídla firmy:
<br> …………………………………………………………………………………………………
Ulice,číslo popisné / orientační / evidenční,část obce,obec,PSČ,název pošty
<br> Telefon E-mail: …………………………………………………………………………………
<br> Žádám o ukončení smlouvy ke dni: …………………………
<br> Adresa pro zaslání konečného vyúčtování název (pouze v případě odlišnosti od odběratele):
<br> …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
<br> Jméno,příjmení,titul / firma / název,ulice,číslo popisné / orientační / evidenční,část obce <,>
obec,PSČ,název pošty
<br> Z titulu původního odběratele prohlašuji,že souhlasím se stavem na vodoměru výše
uvedeným a zavazuji se uhradit případný nedoplatek z konečného vyúčtování <.>
<br> Podpisem této Žádosti o změnu odběratele (vlastníka připojené nemovitosti) původním
odběratelem a dodavatelem je smlouva o dodávce vody a o odvádění odpadních vod
uzavřená mezi původním odběratelem a dodavatelem pro shora specifikované odběrné
místo dohodou smluvních stran ukončena,a to ke dni,ke kterému původní odběratel
žádá ukončení smlouvy touto žádostí,a není-li takový údaj v této žádosti uveden,ke dni
podpisu smluvních stran <.>
<br> V Nišovicích dne ………………………………
<br> ………………………………………
za původního odběratele
<br> ……………………………………
za dodavatele
<br> 1
<br>
<br>
<br> Nový odběratel:
<br> …………………………………………………………………………………………………
Jméno,příjmení,titul / firma / název
<br> …………………………………………………………………………………………………
Datum narození / IČ DIČ (vyplní pouze plátce DPH)
<br> Adresa trvalého bydliště / sídla firmy:
<br> …………………………………………………………………………………………………
Ulice,číslo popisné / orientační / evidenční,část obce,obec,PSČ,název pošty
<br> Adresa pro zasílání písemností (v případě,že je odlišná od adresy trvalého bydliště / sídla
firmy)
<br> …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jméno,příjmení,titul / firma / název (pouze v případě odlišnosti od odběratele),ulice,číslo
popisné / orientační / evidenční,část obce,obec,PSČ,název pošty
<br> Kontaktní informace:
<br> …………………………………………………………………………………………………
Jméno,příjmení,titul osoby pověřené k podpisu smlouvy Telefon E-mail
<br> Souhlasím se zasíláním vyúčtování na e-mail:…………………………………………………
(vyúčtování nebude zasíláno poštou)
<br> Způsob úhrady:
1) příkazem k úhradě - č.účtu: …………………………………………………………………
2) v hotovosti na pokladně Provozovatele
<br> Odvádění odpadních vod do kanalizace: ano ne <,>
odpadní vody jsou likvidovány: ano ne <.>
<br> 2