Formulář pro oznámení malých spalovacích zdrojů (jmenovitý výkon 0 - 200 kW)
<br> a malých ostatních zdrojů (technologie) dle zákona č.86/2002 Sb.o ochraně ovzduší
<br> O Z N Á M E N Í
<br> údajů pro stanovení ročního poplatku pro malý zdroj znečišťování ovzduší
<br> na rok ……….<.> podle skutečnosti roku ……….<.> <.>
<br> (dle § 19 odst.16 zákona č.86/2002 Sb <.>,o ochraně ovzduší)
<br>
A.Údaje o provozovateli
<br> Provozovatel
<br>
Ulice
<br>
Obec
<br> PSČ
<br> Statutární zástupce
<br>
Telefon
<br> IČO
<br>
B.Údaje o zdroji
<br> Název
<br>
Ulice
<br>
Obec
<br> PSČ
<br> Odpovědná osoba
<br> Telefon
<br>
<br> Spalovací zdroj
<br> Jmenovitý tepelný výkon (kW)
<br>
Typ a název spalovacího zařízení
<br>
Druh paliva
<br> Spotřeba paliva za rok (t,m3)
<br>
Doba provozu zařízení v roce
<br>
<br>
Ostatní zdroj
<br> Zařízení technologie
<br>
Zdroj emisí tuhých znečiš.látek
<br> Emise TZL (t/rok)
<br>
Zdroj emisí těkavých organ.látek
<br> Spotřeba VOC (t/rok)
<br>
Doba provozu zařízení v roce
<br>
<br> Prohlašuji,že veškeré údaje jsme uvedli pravdivě dle skutečností a jsme si vědomi následků při úmyslném uvedení nesprávných údajů <.>
<br> V …………………….<.>.dne ……………… …….…………………………………….<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
razítko a podpis statutárního zástupce
<br> Příloha:
<br> Kopie živnostenského listu,popř.výpisu z obchodního rejstříku <.>