Žádost o dotaci
z rozpočtu obce Březsko v roce ………… <.>
<br> I.Údaje o žadateli,včetně kontaktních údajů (právnická soba)
<br>
Název,obchodní firma
<br>
Sídlo firmy
<br>
Adresa firmy včetně PSČ
<br>
Doručovací adresa včetně PSČ
<br>
IČO
<br>
Kontaktní osoba
<br>
Osoba pověřená k podpisu smlouvy
<br>
Telefon
<br>
E-mail
<br>
Číslo bankovního účtu
<br>
<br>
II.Údaje o dotaci
<br> Požadovaná částka
<br>
Účel použití dotace
<br>
Stanovení doby,v níž bude využita požadovaná dotace
<br>
Odůvodnění žádosti
<br>
<br>
<br>
<br> Seznam příloh k žádosti
<br>
<br>
III.Ostatní záznamy k žádosti : *)
<br> Žádost předložena dne
<br>
Částka ve výši / schválena dne
<br>
na _____.jednání ZO
<br> Dotace poskytnuta dne
<br> číslo dokladu :
<br> Vyúčtování předložit do
<br>
Kontrola provedená dne
<br>
Výsledek provedené kontroly
<br>
Poznámka
<br>
<br>
<br>
<br> Datum vyhotovení žádosti
<br>
<br>
Razítko a vlastnoruční podpis žadatele
(kontaktní osoby,pověřené osoby)
<br>
<br>
Prohlašuji tímto a svým podpisem stvrzuji,že údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé <.>
Dále prohlašuji,že nemáme žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči zdravotním pojišťovnám,České správě sociálního zabezpečení,finančnímu a celnímu úřadu a obci Březsko
<br> *) žadatel nevyplňuje
IV.Údaje o osobě,kterou žadatel pověřil zastupováním
<br>
Jméno a příjmení zastupující osoby,titul
<br>
<br>
Vlastnoruční podpis zastupující osoby
<br>
Plná moc v případě zastoupení ze dne
<br>
Kontaktní údaje osoby zastupující žadatele
<br>
Telefon
<br>
E-mail