Žádost B.Podpora novostaveb v pasivním energetickém standardu - fyzické osoby/4434-b_fo_kryci_list_b.pdf
Číslo žádosti:
<br> Krycí list technických parametrů k žádosti o podporu
v oblasti B – Nová výstavba v pasivním energetickém
standardu
<br> VLASTNOSTI OBJEKTU
<br> Typ obytného domu
<br> 1   Rodinný dům s počtem bytových jednotek:*
<br> 2   Bytový dům s počtem bytových jednotek:*
<br> Zdroj tepla pro vytápění
<br> 3   Tepelné čerpadlo* Tepelný výkon (kW):* Topný faktor [-]:*
<br> 4   Sluneční energie* Tepelný výkon (kW):* Účinnost [-]:*
<br> 5   Biomasa* Tepelný výkon (kW):* Účinnost [-]:*
<br> 6   Plynná fosilní paliva* Tepelný výkon (kW):* Účinnost [-]:*
<br> 7   Elektřina* Tepelný výkon (kW):* Účinnost [-]:*
<br> 8   Centrální zásobování teplem Tepelný výkon (kW): Účinnost [-]:
<br> 9   Ostatní* Tepelný výkon (kW):* Účinnost [-]:*
<br> 10 Podlahová plocha objektu [m2]:*
<br> 11 Měrná potřeba tepla na vytápění [kWh/m2/rok]:*
<br> 12 Předpokládaná neprůvzdušnost obálky budovy [h-1]:*
<br> 13 Průměrný součinitel prostupu tepla obálkou [W/(m2.K)]:*
<br> TECHNICKÉ ÚDAJE O OPATŘENÍCH A DODAVATELÍCH
<br> Podskupina opatření A.2.1 – Zateplení obvodových stěn
<br> 14 Kód (SVT):*
<br> 15 Systém tepelné izolace fasády:*
<br> 16 U [W.m-2.K-1]:* Tloušťka [mm]:*
<br> 17 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> *Povinný údaj.Žadatel/zpracovatel vyplní silně ohraničené sekce <.>
Státní fond životního prostředí ČR,sídlo: Kaplanova 1931/1,148 00 Praha 4
Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9,140 00 Praha 4,T: + 420 267 994 300,F: +420 272 936 585 1 / 3
www.zelenausporam.cz,zelená linka 800 260 500,dotazy@zelenausporam.cz
<br>
<br> Podskupina opatření A.2.2 – Zateplení střechy nebo stropu nejvyššího podlaží
<br> 18 Kód (SVT):*
<br> 19 Systém tepelné izolace
střechy/stropu:*
<br>
<br> 20 U [W.m-2.K-1]:* Tloušťka [mm]:*
<br> 21 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> Podskupina opatření A.2.3 – Zateplení stropu nevytápěného sklepa,podlahy nad zeminou nebo
nevytápěným prostorem,stěn mezi vytápěným a nevytápěným prostorem
<br> 22 Kód (SVT):*
<br> 23 Systém tepelné izolace:*
<br> 24 U [W.m-2.K-1]:* Tloušťka [mm]:*
<br> 25 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> Podskupina opatření A.2.4 – Výplně otvorů
<br> 26 Kód (SVT):*
<br> 27 Otvorové výplně
okna (typové označení):*
<br>
<br> 28 U [W.m-2.K-1]:* Spárová průvzdušnost [m3.s-1.Pa-0,67]:*
<br> 29 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> 30 Kód (SVT):*
<br> 31 Otvorové výplně
dveře (typové označení):*
<br>
<br> 32 U [W.m-2.K-1]:* Spárová průvzdušnost [m3.s-1.Pa-0,67]:*
<br> 33 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> 34 Kód (SVT):*
<br> 35 Otvorové výplně
střešní okna (typové označení):*
<br>
<br> 36 U [W.m-2.K-1]:* Spárová průvzdušnost [m3.s-1.Pa-0,67]:*
<br> 37 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> Podskupina opatření A.2.5 – Pořízení systému nuceného větrání s rekuperací odpadního tepla
<br> 38 Kód (SVT):*
<br> 39 Syst.nuceného větrání s rekuperací
odpadního tepla (typové označení):*
<br>
<br> 40 Účinnost [%]:* Předpokládaná spotřeba energie [kWh/rok]:*
<br> 41 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> *Povinný údaj.Žadatel/zpracovatel vyplní silně ohraničené sekce <.>
Státní fond životního prostředí ČR,sídlo: Kaplanova 1931/1,148 00 Praha 4
Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9,140 00 Praha 4,T: + 420 267 994 300,F: +420 272 936 585 2 / 3
www.zelenausporam.cz,zelená linka 800 260 500,dotazy@zelenausporam.cz
<br>
<br> VLASTNOSTI OBJEKTU PO REALIZACI OPATŘENÍ
<br> 42 Měrná roční potřeba tepla na vytápění po provedení opatření:* kWh/m2/rok
<br> 43 Úspora tepla na vytápění po provedení opatření:* %
<br> 44 Předpokládaná celková investiční cena (dle rozpočtu
z dokumentace pro provedení opatření):*
<br> Kč
<br> ZPRACOVATEL DOKUMENTACE PRO PROVEDENÍ OPATŘENÍ
<br> 45
Název zpracovatele
včetně adresy:*
<br>
<br> 46 Číslo autorizace ČKAIT:*
<br> 47 Telefon: E-mail:
<br> Prohlašují,že údaje uvedené v tomto krycím listu technických parametrů jsou správné a v souladu
s dokumentací pro provedení opatření,jež je vyhotovena dle platných předpisů <.>
<br> 48 V dne
<br> Razítko a podpis zpracovatele
<br> ŽADATEL
<br> 49 Jméno a příjmení žadatele:
<br> Prohlašuji,že jsem se seznámil s dokumentací pro provedení opatření a tímto krycím listem technických
parametrů <.>
<br> 50 V dne
<br> Podpis žadatele
<br> *Povinný údaj.Žadatel/zpracovatel vyplní silně ohraničené sekce <.>
Státní fond životního prostředí ČR,sídlo: Kaplanova 1931/1,148 00 Praha 4
Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9,140 00 Praha 4,T: + 420 267 994 300,F: +420 272 936 585 3 / 3
www.zelenausporam.cz,zelená linka 800 260 500,dotazy@zelenausporam.cz
<br>
<br> Žádost B.Podpora novostaveb v pasivním energetickém standardu - fyzické osoby/4435-b_fo_plna_moc_2.pdf
Plná moc
<br> JÁ,NÍŽE PODEPSANÝ(Á) (ZMOCNITEL)
<br> Jméno a příjmení,případně název
organizace,firmy apod.:
<br>
<br> Trvalý pobyt,sídlo:
<br> Datum narození,případně IČ
organizace,firmy apod <.>
<br>
<br> Kontaktní telefon,pří...