Žádost A.Úspora energie na vytápění - fyzické osoby/4424-a_fo_kryci_list_a_mfd.pdf
Číslo žádosti:
<br> Krycí list technických parametrů k žádosti o podporu
v oblasti A – Úspory energie na vytápění
<br> VLASTNOSTI OBJEKTU PŘED REALIZACÍ OPATŘENÍ
<br> Typ obytného domu
<br> 1   Rodinný dům s počtem bytových jednotek:*
<br> 2   Bytový dům s počtem bytových jednotek:*
<br> Původní zdroj tepla pro vytápění
<br> 3   Tuhá fosilní paliva (uhlí,koks atd.)* Tepelný výkon (kW):*
<br> 4   Kapalná fosilní paliva (LTO,mazut atd.)* Tepelný výkon (kW):*
<br> 5   Plynná fosilní paliva* Tepelný výkon (kW):*
<br> 6   Elektřina* Tepelný výkon (kW):*
<br> 7   Centrální zásobování teplem Tepelný výkon (kW):
<br> 8   Ostatní* Tepelný výkon (kW):*
<br> 9 Podlahová plocha objektu [m2]:*
<br> 10 Měrná potřeba tepla na vytápění [kWh/m2/rok]:*
<br> TECHNICKÉ ÚDAJE O OPATŘENÍCH A DODAVATELÍCH
<br> Podskupina opatření A.2.1 – Zateplení obvodových stěn
<br> 11 Kód (SVT):*
<br> 12 Systém tepelné izolace fasády:*
<br> 13 U [W.m-2.K-1]:* Tloušťka [mm]:*
<br> 14 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> Podskupina opatření A.2.2 – Zateplení střechy nebo stropu nejvyššího podlaží
<br> 15 Kód (SVT):*
<br> 16 Systém tepelné izolace
střechy/stropu:*
<br>
<br> 17 U [W.m-2.K-1]:* Tloušťka [mm]:*
<br> 18 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> Podskupina opatření A.2.3 – Zateplení stropu nevytápěného sklepa,podlahy nad zeminou nebo
nevytápěným prostorem,stěn mezi vytápěným a nevytápěným prostorem
<br> 19 Kód (SVT):*
<br> 20 Systém tepelné izolace:*
<br> 21 U [W.m-2.K-1]:* Tloušťka [mm]:*
<br> 22 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> *Povinný údaj.Žadatel/zpracovatel vyplní silně ohraničené sekce <.>
Státní fond životního prostředí ČR,sídlo: Kaplanova 1931/1,148 00 Praha 4
Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9,140 00 Praha 4,T: + 420 267 994 300,F: +420 272 936 585 1 / 2
www.zelenausporam.cz,zelená linka 800 260 500,dotazy@zelenausporam.cz
<br>
<br> Podskupina opatření A.2.4 – Výplně otvorů
<br> 23 Kód (SVT):*
<br> 24 Otvorové výplně okna (typové označení):*
<br> 25 U [W.m-2.K-1]:* Spárová průvzdušnost [m3.s-1.Pa-0,67]:*
<br> 26 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> 27 Kód (SVT):*
<br> 28 Otvorové výplně dveře (typové označení):*
<br> 29 U [W.m-2.K-1]:* Spárová průvzdušnost [m3.s-1.Pa-0,67]:*
<br> 30 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> 31 Kód (SVT):*
<br> 32 Otvorové výplně
střešní okna (typové označení):*
<br>
<br> 33 U [W.m-2.K-1]:* Spárová průvzdušnost [m3.s-1.Pa-0,67]:*
<br> 34 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> Podskupina opatření A.2.5 – Pořízení systému nuceného větrání s rekuperací odpadního tepla
<br> 35 Kód (SVT):*
<br> 36 Syst.nuceného větrání s rekuperací
odpadního tepla (typové označení):*
<br>
<br> 37 Účinnost [%]:* Předpokládaná spotřeba energie [kWh/rok]:*
<br> 38 IČ dodavatele:* Název dodavatele:*
<br> VLASTNOSTI OBJEKTU PO REALIZACI OPATŘENÍ
<br> 39 Měrná roční potřeba tepla na vytápění po provedení opatření:* kWh/m2/rok
<br> 40 Úspora tepla na vytápění po provedení opatření:* %
<br> 41 Předpokládaná celková investiční cena (dle rozpočtu
z dokumentace pro provedení opatření):*
<br> Kč
<br> ZPRACOVATEL DOKUMENTACE PRO PROVEDENÍ OPATŘENÍ
<br> 42 Název zpracovatele vč.adresy:*
<br> 43 Číslo autorizace ČKAIT:*
<br> 44 Telefon: E-mail:
<br> Prohlašují,že údaje uvedené v tomto krycím listu technických parametrů jsou správné a v souladu
s dokumentací pro provedení opatření,jež je vyhotovena dle platných předpisů <.>
<br> 45 V dne
<br> Razítko a podpis zpracovatele
<br> ŽADATEL
<br> 46 Jméno a příjmení žadatele:*
<br> Prohlašuji,že jsem se seznámil s dokumentací pro provedení opatření a tímto krycím listem technických
parametrů <.>
<br> 47 V dne
<br> Podpis žadatele
<br> *Povinný údaj.Žadatel/zpracovatel vyplní silně ohraničené sekce <.>
Státní fond životního prostředí ČR,sídlo: Kaplanova 1931/1,148 00 Praha 4
Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9,140 00 Praha 4,T: + 420 267 994 300,F: +420 272 936 585 2 / 2
www.zelenausporam.cz,zelená linka 800 260 500,dotazy@zelenausporam.cz
<br>
<br> Žádost A.Úspora energie na vytápění - fyzické osoby/4425-a_fo_plna_moc_2.pdf
Plná moc
<br> JÁ,NÍŽE PODEPSANÝ(Á) (ZMOCNITEL)
<br> Jméno a příjmení,případně název
organizace,firmy apod.:
<br>
<br> Trvalý pobyt,sídlo:
<br> Datum narození,případně IČ
organizace,firmy apod <.>
<br>
<br> Kontaktní telefon,příp.e-mail
(dobrovolné údaje):
<br>
<br> zmocňuji
<br> TÍMTO (ZMOCNĚNEC)
<br> Jméno a příjmení,případně název
organizace,firmy apod.:
<br>
<br> Trvalý pobyt,sídlo:
<br> Datum narození,případně IČ
organizace,firmy apod <.>
<br>
<br> Kontaktní telefon,příp.e-mail
(dobrovolné údaje):
<br>
<br> aby mne při vyřizování všech právních a faktických záležitostí spojených s úkony vůči Státnímu fondu
životního prostředí České republiky a s ním spolupracujícím subjektům ve věci:
<br>
<br> samostatně zastupoval(a) <.>
<br> Na základě této plné moci jej (ji) opravňuji v mém zastoupení samostatně vykonávat veškeré úkony <,>
podáva...