Žádost C.Využití obnovitelných zdrojů energie pro vytápění a přípravu teplé vody - fyzické osoby/4449-C-FO_zadost.pdf
Číslo žádosti:
<br> Žádost o podporu pro fyzické osoby – nepodnikající
<br> C –Využití obnovitelných zdrojů energie pro vytápění
a přípravu teplé vody
<br> ŽÁDÁM O PODPORU NA
<br> 1   rodinný dům s počtem bytových jednotek:*
<br> 2   bytový panelový dům s počtem bytových jednotek:*
<br> 3   bytový nepanelový dům s počtem bytových jednotek:*
<br> 4   výměnu neekologického vytápění za nízkoemisní zdroj na biomasu*
<br> 5   výměnu neekologického vytápění za účinné tepelné čerpadlo*
<br> 6   instalaci nízkoemisního zdroje na biomasu do novostavby*
<br> 7   instalaci účinného tepelného čerpadla do novostavby*
<br> 8   instalaci solárně-termických kolektorů pro přípravu teplé vody*
<br> 9   instalaci solárně-termických kolektorů pro přípravu teplé vody a přitápění*
<br> KOMBINOVANÉ OPATŘENÍ – TATO ŽÁDOST JE KOMBINOVÁNA S
10   opatřením z oblasti A (zateplením obálky budovy) – číslo žádosti:
11   opatřením z oblasti B (novostavba v pasivním standardu) – číslo
<br> žádosti:
<br> 12   dalším opatřením z oblasti C – číslo žádosti:
<br> IDENTIFIKACE NEMOVITOSTI,KTERÁ JE PŘEDMĚTEM ŽÁDOSTI
<br> 13 Číslo listu vlastnictví:* Katastrální území (číslo):*
<br> 14 Katastrální území (část obce):* Číslo parcely:*
<br> 15 Ulice: Číslo popisné:*
<br> 16 PSČ:* Obec:* Kraj:*
<br> * Povinný údaj.Žadatel vyplní silně ohraničené sekce <.>
Státní fond životního prostředí ČR,sídlo: Kaplanova 1931/1,148 00 Praha 4
Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9,140 00 Praha 4,T: + 420 267 994 300,F: +420 272 936 585 1 / 4
www.zelenausporam.cz,zelená linka 800 260 500,dotazy@zelenausporam.cz
<br>
<br> IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE
<br> 17 RČ:* Příjmení:* Jméno:*
<br> KONTAKTNÍ ÚDAJE ŽADATELE
<br> 18 Telefon: E-mail:
<br> ADRESA TRVALÉHO BYDLIŠTĚ ŽADATELE
<br> 19 Ulice: Číslo popisné:*
<br> 20 PSČ:* Obec:* Kraj:*
<br> 21 Telefon: E-mail:
<br> KORESPONDENČNÍ ADRESA,LIŠÍ-LI SE OD ADRESY TRVALÉHO BYDLIŠTĚ
<br> 22 Ulice: Číslo popisné:
<br> 23 PSČ: Obec: Kraj:
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ A OSTATNÍ UJEDNÁNÍ
<br> A.ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji,že jsem se seznámil s podmínkami programu Státního fondu životního prostředí České
republiky (dále jen „fond“) Zelená úsporám,zveřejněnými ke dni podání této žádosti na adrese
www.zelenausporam.cz,porozuměl jejich obsahu a údaje,které jsem uvedl v žádosti,jejích přílohách a
dalších souvisejících dokumentech,jsou pravdivé.Prohlašuji,že nemám žádné peněžité závazky po lhůtě
splatnosti vůči České republice,fondu,územním samosprávným celkům a zdravotním pojišťovnám
(zejména daňové nedoplatky a penále,nedoplatky a penále na veřejném zdravotním pojištění <,>
nedoplatky na pojistném a penále sociálního zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti <,>
odvody za porušení rozpočtové kázně) <.>
<br> Žádost po realizaci:
Prohlašuji,že jsem splnil veškeré podmínky pro poskytnutí dotace v rámci programu Zelená úsporám <.>
<br> Žádost před realizací:
Prohlašuji,že s výjimkou realizace projektu,ohledně něhož podávám tuto žádost,jsem splnil veškeré
podmínky pro poskytnutí dotace v rámci programu Zelená úsporám,a zavazuji se veškeré zbylé
podmínky pro poskytnutí dotace splnit <.>
<br> Souhlas se zpracováním osobních údajů:
Uděluji tímto ve smyslu zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,fondu výslovný písemný
souhlas k zpracování všech osobních údajů,které fond v souvislosti s touto žádostí o dotaci získá za
účelem a na dobu realizace programu Zelená úsporám,a zároveň souhlasím s tím,aby fond
zpracováním osobních údajů pověřil třetí osoby,zejména pak banky pověřené administrací žádostí o
poskytnutí dotace z programu Zelená úsporám.Souhlas dle předchozí věty uděluji jménem svým,jakož i
jménem dalších fyzických osob,jež mne k udělení tohoto souhlasu zmocnily a jichž se údaje
zpracovávané v souvislosti s touto žádostí týkají.Souhlasím také se zařazením do databáze
poskytovatele dotace a se zveřejněním identifikačních údajů a výše dotace na internetových stránkách
SFŽP <.>
<br> * Povinný údaj.Žadatel vyplní silně ohraničené sekce <.>
Státní fond životního prostředí ČR,sídlo: Kaplanova 1931/1,148 00 Praha 4
Korespondenční a kontaktní adresa: Olbrachtova 2006/9,140 00 Praha 4,T: + 420 267 994 300,F: +420 272 936 585 2 / 4
www.zelenausporam.cz,zelená linka 800 260 500,dotazy@zelenausporam.cz
<br>
<br> Prohlášení o správnosti údajů:
Prohlašuji,že údaje uvedené v této žádosti a v souvislosti s ní jsou pravdivé a nezkreslené a že jsem
žádné podstatné údaje nezamlčel.Jsem si vědom,že nepravdivost tohoto prohlášení může mít za
následek sankce vyplývající z příslušných právních předpisů,včetně trestu v důsledku naplnění skutkové
podstaty trestného činu úvěrového podvodu <.>
<br> B.OSTATNÍ UJEDNÁNÍ
Žádost o podporu z programu Zelená úsporám bude vyřízena pouze v případě vyplnění všech údajů a
doložení kompletních příloh.Neúplná žádost bude vrácena k dopracování žadateli <.>
<br> SPOLU S ŽÁDOSTÍ PŘE...