ŽÁDOST PRO KULTURNÍ KOMISI
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA ČESKÉ VELENICE PRO ROK…………….<.>
1.Žadatel – identifikační údaje*
<br> Název organizace (u fyzické osoby jméno a příjmení):
<br> Právní forma právnické osoby:
<br> Úplná adresa sídla,popř.místa trvalého pobytu:
Obec: PSČ:
Ulice: č.p.:
Telefon/fax:
E-mail: www:
<br> IČ:
Datum narození:
<br> DIČ** :
Datová schránka:
<br> Bankovní spojení (číslo účtu,kód banky):
<br> Statutární orgán (právnická osoba):
Jméno a příjmení,titul,funkce:
Kontaktní adresa:
Telefon/fax:
E-mail:
<br> Kontaktní osoba:
Jméno a příjmení,titul:
Kontaktní adresa:
Telefon/fax:
E-mail:
<br>
* Vyplní se s ohledem na to,zda je žadatelem fyzická či právnická osoba
** Nepovinné položky
<br> 2.Účel využití dotace a rozpočet předkládané žádosti
<br> Účel využití dotace (podrobný popis využití dotace v členění na jednotlivé projekty/akce/činnosti)
<br> 3.Doba,v níž má být dosaženo účelu:
<br>
<br> 4.Odůvodnění žádosti
<br> 6.Rozpočet (pro každý jednotlivý projekt/akci/činnost uveďte a) předpokládané náklady b) výši požadované dotace z rozpočtu obce).V případě,že počet řádků ve formuláři je nedostatečný,je možné další řádky přidat,popř.rozpočet přiložit na samostatném listu,při zachování uvedené struktury <.>
<br> Projekt/akce/činnost
Předpokládané
náklady
Výše požadované
dotace
<br> 1 <.>
<br>
<br> 2 <.>
<br>
<br> 3 <.>
<br>
<br> 4 <.>
<br>
<br> 5 <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
Celková výše požadované dotace:
<br>
<br>
<br>
<br>
Čestné prohlášení o bezdlužnosti
Svým podpisem rovněž potvrzuji,že žadatel ke dni podání žádosti nemá žádné splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu,ke státnímu fondu,finančnímu úřadu,zdravotní pojišťovně,správě sociálního zabezpečení nebo rozpočtu územního samosprávného celku a jím zřízeným organizacím,ani proti němu nebylo zahájeno insolvenční řízení <.>
<br>
<br>
V……………………………….<.> dne……………………………………… <.>
<br>
………………………………………………………………….<.>
Podpis statutárního orgánu
Razítko