Žádost o poskytnutí individuální dotace/návratné finanční
<br> výpomoci z rozpočtu Obce Pomezí nad Ohří
<br>
1.Identifikace žadatele
<br>
<br> Žadatel je: právnická osoba fyzická osoba
<br>
<br> Název (právnická osoba)
<br> Jméno a příjmení (fyzická
<br> osoba)
<br>
<br> IČO (právnická osoba)
<br> Datum narození (fyzická osoba)
<br>
Adresa
<br> Statutární zástupce právnické
<br> osoby
<br>
Bankovní účet žadatele
<br> Telefon
<br> E-mail
<br>
<br> Další část identifikace vyplní pouze právnická osoba
<br> Osoby zastupující právnickou
<br> osobu s uvedením právního
<br> důvodu zastoupení
<br>
<br> Osoby s podílem v této
<br> právnické osobě
<br>
Osoby,v nichž má přímý podíl a
<br> výše tohoto podílu
<br>
<br>
2.Obsah žádosti
<br> Požadovaná částka v Kč
<br>
<br>
<br> Účel dotace / návratné finanční
<br> výpomoci
<br>
<br>
<br>
<br> Doba dosažení účelu
<br>
<br> Odůvodnění žádosti
<br>
<br>
<br>
<br> Počet příloh
<br>
<br> Seznam příloh
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Stránka 2 z 2
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Čestné prohlášení
<br>
<br>
<br> Žadatel o příspěvek prohlašuje,že:
<br>
<br> 1.Všechny údaje jsou pravdivé <.>
2.U něj neprobíhá insolvenční řízení,v němž je řešen jeho úpadek nebo hrozící úpadek nebo že
<br> nebylo rozhodnuto o jeho úpadku <.>
<br> 3.Nemá splatný dluh a má vyrovnány veškeré závazky vůči poskytovateli <.>
4.Nebyl pravomocně odsouzen za trestný čin <.>
<br>
<br> Místo a datum vyhotovení
<br> žádosti
<br>
Vlastnoruční podpis žadatele