Obecní úřad Malé Březno Malé Březno č.p.1,434 01,Most
<br> ŽÁDOST o VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRÚKAZU
<br> provolbu Prezidenta České republiky konanou ve dnech 12.a 13.ledna 2018; případné 2.kolo ve dnech 26.a 27.1edna 2018
<br> V souladu s ust.© 33 odst.1 a 2 zákona č.275/ 2012 Sb <.>,() volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů (zákon o volbě prezidenta),ve znění pozděiších předpisů,žádám o vydání voličského průkazu pro hlasování ve volbě prezidenta republiky,a to:
<br> B*) pro l.kolo volby,konané ve dnech 12.a 13.1edna 2018
<br> B*) pro 2.kolo volby,konané ve dnech 26.a 27.1edna 2018 nebot“ nebudu mocí volit ve volebním okrsku,v jehož stálém seznamu jsem zapsán/ a <.>
<br> *) požadované uznat-?e (QF/ká Je pouze ran/iM,kteří chtcjff' zada! wččrkjpnřkazpm konkretni kein).Vypadá Že volič „Hamé „quarčádá pouze a yaššrkj průkaz na některé kafe vafigy,bude mz add/1 voličrleýpnřěazpm obě Aša/a 1:01!ng ýkdm pm pm:/' lea/a a dmblpm drz/l;! Kea/a) <.>
<br> jméno a příjmení žadatele (voliče)
<br> Datum narození:
<br> Trvalý pobyt:
<br> Voličslgí průkaz požaduji (wedle požádaný? gpzřmb převzeíz' mláděti/Ja průkazu):
<br> D převzít osobně na Obecním úřadu v Malém Březně,nejdříve dne 28.prosince 2017
<br> předat pověřené osobě:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.nar.<.>.<.> trvale bytem:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> El kterou tímto pro převzetí voličského průkazu zplnomocnup/osobe která se prokáže plnou mocí s ověřeným podpisem voličew
<br> El zaslat na adresu trvalého pobytu El zaslat na adresu (uvedřeprřmau adm—s! vč.PSC) V dne:
<br> riňedne" ověřeigipaaýbzk ava/it?
<br> ( pagar/FFM“ Pí? gar/Lim ých/mf; pm:/mtr mu.—? byl! fw IMG "Jaim il m.: i 'm id:/mf! „ffi dní w.- '1'1 h from ]; 01105!th m1 od (pitím/7m papírů./f fw If (? rif/u!._ 7 jv.—“.W f) mýma; / 34/ 2004 Sb.<.> ) Pi? gum/umi! má: “dám \: ii.-"dťhf DHUJIÍÍJCÍ dn Damn/fn (ll ' (pan/pil“ „r: ) me?? I,"-.' xml/'a) <.>
<br> Záznamy úřadu o vydání vob'čskébo průkazu:
<br> Žácbstbvh roličempodm'a bnčdn „.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Mn.—ar“ ?doldad * l 060 “ m (čslocbldaduvč platnosti) WWÁWWWŘHOW Vab'čslgřpůlmzpmllmbmllyč.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>,pro 2.1:010 volby č.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.D přes'zal/aosobněvoliČ/pověřenáosoba“ (in_mmžiostova'emdle
<br> " Wmmnmmáěěáéáař" ' |:! odesbnxohadneajjuýz.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ** nebodz'cz'fe Hed/síte