Obecní úřad Malé Březno
Malé Březno č.p.1,434 01,Most
<br>
<br> ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
pro v o l b y d o z a s t u p i t e l s t e v k r a j ů,k t e r é s e k o n a j í v e d n e c h 7.a 8.ř í j n a 2 0 1 6
<br>
<br> V souladu s ust.§ 26a odst.2 zákona č.130/1995 Sb <.>,o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých
zákonů,ve znění pozdějších předpisů,žádám o vydání voličského průkazu pro volby do Zastupitelstva Ústeckého
kraje konané ve dnech 7.a 8.října 2016,neboť nebudu moci volit ve volebním okrsku,v jehož stálém seznamu
jsem zapsán <.>
<br>
<br> Jméno a příjmení žadatele (voliče):
<br>
Datum narození:
<br>
Trvalý pobyt:
<br>
<br> Voličský průkaz požaduji (uveďte požadovaný způsob převzetí voličského průkazu):
<br>
□ převzít osobně na Obecním úřadu v Malém Březně,nejdříve dne 22.září 2016
<br> □
předat pověřené osobě:,nar.……………….… <.>,trvale bytem:………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<,>
kterou tímto pro převzetí voličského průkazu zplnomocňuji/osobě,která se prokáže plnou mocí s
ověřeným podpisem voliče**)
<br> □ zaslat na adresu trvalého pobytu
□ zaslat na adresu (uveďte přesnou adresu vč.PSČ):
<br>
V dne:
<br> ……………………………………………
podpis žadatele
<br> Upozornění: Při zaslání žádosti poštou musí být podpis žadatele na této žádosti úředně ověřen (toto je osvobozeno od správního
poplatku dle § 8 odst.2 písm.f) zákona č.634/2004 Sb.).Při osobním odevzdání se žádost předává do podatelny OÚ <.>
__________________________________________________________________________________________
Záznamy úřadu o vydání voličského průkazu:
<br> Žádost voličem podána osobně dne :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Předložený doklad:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
(číslo dokladu vč.platnosti.)
<br>
Totožnost žadatele (voliče) ověřil : …………………………………………………………………………………………….<.>
( jméno,příjmení,podpis pracovníka OÚ )
<br>
<br> Voličský průkaz pro 1.kolo voleb č.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>,pro 2.kolo voleb č.……………………………………… <.>
<br>
<br>
□ převzal/a osobně volič/pověřená osoba ** dne: ……………………….<.> totožnost ověřena dle : …………………………….<.>
<br>
……………………………………………………….<.>
( podpis voliče/jméno,příjmení a podpis zplnomocněné osoby) **
<br>
□ odeslán voliči dne : …………………………………….č.j.………………podpis …………………………………….<.>
** nehodící se škrtněte